西 娜 ，段同華 ，俞 發(fā) ，張永昕

(1.中國(guó)人民解放軍458醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510602;2.中國(guó)人民解放軍炮兵學(xué)院門診部，安徽 合肥 230031)

輸液治療，因藥物不經(jīng)胃腸道而直接入血，吸收快、效果好、療程短，無(wú)胃腸藥物刺激反應(yīng)及口服藥物的麻煩，故易被門診醫(yī)師治療時(shí)首選而患者也愿接受。但如果輸液治療應(yīng)用不當(dāng)，不僅會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可帶來(lái)危害，加重患者病情甚至危及生命。門診輸液安全隱患存在于輸液治療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，從嚴(yán)把關(guān)是提高輸液質(zhì)量、防止安全隱患的重要舉措。

1 存在的問(wèn)題及原因

1.1 院內(nèi)交叉感染

醫(yī)院輸液大廳是門診各科室患者輸液治療集中場(chǎng)所，人員多，通風(fēng)不暢，相互間又很少采取任何防范措施，容易引發(fā)院內(nèi)醫(yī)源性交叉感染。尤其是呼吸系統(tǒng)傳染病和免疫力較弱的患者更易發(fā)生。

1.2 微粒反應(yīng)

引起微粒反應(yīng)的主要原因，一是液體中加藥品種過(guò)多，濃度增高，從而使藥液結(jié)晶或引發(fā)化學(xué)反應(yīng)，造成藥物性微粒增多;二是在加藥過(guò)程中注射器反復(fù)穿刺鋁蓋和橡膠塞，容易導(dǎo)致其脫落形成操作性微粒;三是液體本身質(zhì)量問(wèn)題，液體在生產(chǎn)過(guò)程中，灌裝、封口、壓蓋、消毒、運(yùn)輸?shù)雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)都有可能造成污染，以致在液體中存留有原始的塵埃、橡膠屑、玻璃顆粒、纖維、聚合物、藥物結(jié)晶等微粒。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能溶解不完全;配制操作稍有不當(dāng)，如振搖、溫度等因素亦可導(dǎo)致藥物不能完全溶解，產(chǎn)生肉眼可見(jiàn)或難以觀察的不溶性物質(zhì)。各種微粒隨輸液入血并附著于血小板表面，可引發(fā)血小板聚集形成血栓。脫落的栓子隨血流到達(dá)組織或器官，堵塞該組織或器官的微細(xì)血管，使血流中斷而出現(xiàn)栓塞，尤其是心腦肺腎等重要器官栓塞的后果嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠重視。

1.3 加重或引發(fā)藥物性肝腎功能受損

肝腎功能在臨床醫(yī)師用藥時(shí)始終受到加倍保護(hù)，但由于門診患者多、流動(dòng)快、專科性強(qiáng)、就醫(yī)時(shí)間短，難以做到讓每位患者都能進(jìn)行全面的系統(tǒng)檢查或會(huì)診?；颊呒韧眢w和肝腎功能情況只能靠短暫的問(wèn)診和體檢來(lái)了解，準(zhǔn)確率相對(duì)較差，因此，在門診醫(yī)師對(duì)患者的肝腎功能情況不十分知情或了解甚少的情況下，必然導(dǎo)致臨床輸液用藥的盲目性。特別是臨床常用的對(duì)肝腎和聽(tīng)神經(jīng)功能毒性較大的氨基苷類藥物，如慶大霉素、卡那霉素、林可霉素、丁胺卡那等在使用中應(yīng)格外小心[1]。曾有因使用氨基苷類藥物發(fā)生血尿的病例報(bào)道[2]，應(yīng)引起重視。

1.4 細(xì)菌病毒感染

容易引起感染的原因，一是液體在生產(chǎn)過(guò)程中消毒滅菌不徹底;二是液體在運(yùn)輸途中受撞擊，使玻璃瓶出現(xiàn)裂紋;三是輸液時(shí)頻繁加藥和抽取液體受污染;四是在輸液時(shí)皮膚消毒不嚴(yán)或使用劣質(zhì)輸液器。靜脈注射傳播血源性病原體的可能性比皮下和肌肉注射更大。注射器使用的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受到了空氣中的細(xì)菌或操作人員污染;醫(yī)務(wù)人員本身患咽峽炎或皮膚化膿性感染污染了注射用具等，均可引起膿腫、敗血癥、乙型肝炎、艾滋病等嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病傳播。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示，發(fā)展中國(guó)家的不安全注射問(wèn)題十分嚴(yán)重，每年全世界因不安全注射引起的乙型肝炎病毒感染為800萬(wàn)～1 600萬(wàn)人，丙型肝炎病毒感染為230萬(wàn)～470萬(wàn)人，人類免疫缺陷病毒感染為8萬(wàn)～16萬(wàn)人[3]。在我國(guó)亦普遍存在著濫用注射給藥，且人群中經(jīng)注射傳播的血源性感染患病率高。

1.5 輸液反應(yīng)

熱原反應(yīng):熱原反應(yīng)特指為由輸入致病量的致熱原引發(fā)的，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主的全身性反應(yīng)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中輸液反應(yīng)常被含混地指為熱原反應(yīng)，主要原因在于熱原反應(yīng)的嚴(yán)重性。致熱原可由輸液用物品和輸注過(guò)程引入，患者對(duì)致熱原的耐受程度也可影響其臨床反應(yīng)。輸入的液體過(guò)多，還可因致熱原累積，超過(guò)內(nèi)毒素閾劑量而導(dǎo)致熱原反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷和血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等而死亡。感染性疾病在自然病程和治療過(guò)程中細(xì)菌內(nèi)毒素釋放入血，腸道和肝臟功能受損引起的腸源性內(nèi)毒素入血均可引起熱原反應(yīng)。而國(guó)內(nèi)普遍存在的靜脈給藥率高(尤其是重癥患者)，輸液治療時(shí)間持續(xù)約24 h者相當(dāng)普遍，極易造成對(duì)致熱原來(lái)源的誤判。因此，合理輸液，不僅可以減少熱原反應(yīng)，還有助于糾正對(duì)臨床輸液反應(yīng)的不正確認(rèn)識(shí)。

靜脈炎:刺激性藥物如萬(wàn)古霉素、依替米星、紅霉素等配制濃度或輸液速度不當(dāng)，可刺激血管形成靜脈炎。

局部炎癥反應(yīng):主要由輸入高濃度刺激性較強(qiáng)的藥液引起，也可因?yàn)樗幰和鉂B或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的硅膠管引起。靜脈穿刺部位處理不當(dāng)，可引起滲血、滲液、腫脹和局部炎癥反應(yīng)，也可引起組織壞死，成為感染源。

空氣栓塞:這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致患者死亡。靜脈插管及補(bǔ)液過(guò)程中，尤其是中心靜脈輸液時(shí)，由于靜脈壓低，空氣易經(jīng)導(dǎo)管逸入中心靜脈而導(dǎo)致空氣栓塞。長(zhǎng)期置管而形成的隧道壁較為僵硬，拔管時(shí)若不注意，空氣也可經(jīng)此隧道進(jìn)入中心靜脈。輸液過(guò)慢，靜脈血回流凝固可形成小的血栓，靜脈置管處理不當(dāng)也可能引起小血栓，循環(huán)中的小血栓易隨血流入肺，形成肺栓塞。

輸液速度控制不當(dāng):輸液治療中控制速度是最重要的環(huán)節(jié)之一，臨床常以滴速為指標(biāo)。常用的一次性輸液器螺絲松緊不穩(wěn)定，易改變滴速，影響治療效果，甚至引起心血管事件。使用液滴計(jì)算滴速的方法亦不可靠，隨著滴液速度加快，液量就變大。不同溶液的液滴量相差可高達(dá)20%，加大液體的滴速，液滴量之間的差別可達(dá)30%。輸液泵能精確控制滴速，但在醫(yī)院普及尚有一定難度。

其他:鎖骨下靜脈穿刺，如穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蛘莆詹缓茫梢饸庑?、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。輸液配制過(guò)早、操作不規(guī)范可導(dǎo)致藥物降解、析出和污染等，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

1.6 過(guò)敏反應(yīng)

由于對(duì)患者藥物過(guò)敏史和過(guò)敏體質(zhì)不了解或了解不全，應(yīng)用新藥前未能詳細(xì)閱讀使用說(shuō)明書(shū)，使用藥物超出說(shuō)明書(shū)使用范圍，都有引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的可能[4]。

2 干預(yù)措施

2.1 重視輸液場(chǎng)所建設(shè)

輸液場(chǎng)所應(yīng)通風(fēng)、明亮、寬敞、設(shè)施齊全;輸液大廳應(yīng)及時(shí)消毒，合理配備護(hù)理人員;應(yīng)專門設(shè)立發(fā)熱、呼吸道、消化道等傳染病輸液室，避免發(fā)生交叉感染。

2.2 嚴(yán)格把握輸液適應(yīng)證

經(jīng)調(diào)查幾所較大的醫(yī)院了解到，門診患者輸液率為40%～45%，其中有20%是上呼吸道感染和腹瀉患者。為了安全輸液和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，上呼吸道感染患者如果沒(méi)有并發(fā)癥，體溫和血常規(guī)正常，可不必輸液治療。建議采取“服藥有效不注射，注射有效不輸液”的原則，既可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能避免輸液的安全隱患。

2.3 合理用藥

對(duì)門診必須采取輸液治療的患者，尤其是使用氨基苷類藥物時(shí)，用藥前最好給患者作肝腎功能檢測(cè)，以指導(dǎo)臨床合理用藥。由于該類藥物致聾致啞的毒性是不可逆的，建議給兒童輸液避免使用氨基苷類藥物。

同一瓶液體中輸液加藥不要超過(guò)5～6個(gè)品種。用藥適應(yīng)證、劑量、用法、療程等不要超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。治療前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史和是否過(guò)敏體質(zhì)，尤其是使用新藥時(shí)更需謹(jǐn)慎。

藥劑科要認(rèn)真核查處方中的藥物劑量、用法、使用注意事項(xiàng)，充分發(fā)揮藥劑師對(duì)臨床用藥的監(jiān)督職能[5];認(rèn)真檢查藥品包裝是否破損，做好核查藥品生產(chǎn)日期和有效期限的工作，切實(shí)把好藥品調(diào)配質(zhì)量關(guān)。

適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。我院處方調(diào)查顯示，多種維生素等制劑使用非常普遍，而相關(guān)檢查和臨床依據(jù)明顯不足。食物是維生素和礦物質(zhì)的最好來(lái)源，膳食正常者不必另行補(bǔ)充，只在某些特殊情況下才由胃腸道外補(bǔ)充。微量營(yíng)養(yǎng)素靜脈給藥如同消化道短路，使消化道對(duì)一些依賴其吸收或排泄的微量元素的生理調(diào)節(jié)作用喪失，而完全受靜脈補(bǔ)充的控制，使用不當(dāng)可產(chǎn)生毒副作用。

口服給藥有效或不支持注射治療時(shí)，不應(yīng)濫用注射給藥。如對(duì)胃腸功能正常的患者給予葡萄糖或氯化鈉等補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，通常是不必要的，且可帶來(lái)不良反應(yīng)。與靜脈輸液相比，葡萄糖－電解質(zhì)口服液應(yīng)用安全而簡(jiǎn)便，具有改善葡萄糖－鈉離子共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能，并可增強(qiáng)食欲，提供更好的營(yíng)養(yǎng)等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)輕度或中度的脫水患者，如嘔吐不嚴(yán)重，應(yīng)提倡口服補(bǔ)液。對(duì)低鈉血癥可通過(guò)限制水入量、應(yīng)用利尿劑、增加飲食攝入、口服氯化鈉制劑和處理原發(fā)病等方法加以糾正，靜脈給藥補(bǔ)充只限于嚴(yán)重的低鈉血癥，以及增加攝入后療效不佳的患者。

有些患者對(duì)藥物治療的認(rèn)識(shí)有誤，認(rèn)為輸液才是積極的治療，導(dǎo)致某些醫(yī)生為了迎合患者的期望和要求而濫用輸液。醫(yī)生也存在對(duì)輸液的不良作用和安全注射認(rèn)識(shí)不足，而濫用輸液;或者為了安慰患者而采用輸液治療;還有的為了經(jīng)濟(jì)利益，能用口服制劑治療者也使用較貴的藥物進(jìn)行靜脈輸液治療。醫(yī)院要加大監(jiān)管力度，對(duì)上述不合理應(yīng)用輸液治療情況予以制止。

2.4 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療操作規(guī)程

輸液前應(yīng)認(rèn)真檢查藥液、輸液器、注射器和藥品質(zhì)量:排查液體瓶有無(wú)裂痕，封蓋有無(wú)松動(dòng);液體內(nèi)有無(wú)懸浮物和沉淀物;輸液器和注射器包裝有無(wú)破損;治療單和患者情況是否相符等。

配藥時(shí)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，尤其對(duì)聯(lián)合用藥的配伍禁忌，各種藥品的劑量與用法、副作用等。護(hù)士配藥完畢后再進(jìn)一步檢查藥液，注意藥物間有無(wú)發(fā)生物理或化學(xué)變化，使溶液產(chǎn)生混濁或沉淀。一旦異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，由其修改治療方案后再進(jìn)行治療。

輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌規(guī)范操作，操作人員的穿戴應(yīng)符合要求;患者的姓名、性別、年齡，藥液中加入的藥品名稱、劑量應(yīng)有標(biāo)示，應(yīng)常備脫敏和抗休克藥;仔細(xì)檢查輸液器連接處有無(wú)松動(dòng)，除搶救患者外，輸液速度都不宜過(guò)快;如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密守護(hù);輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)換瓶，并隨時(shí)觀察患者有無(wú)異常表情和舉動(dòng)，對(duì)其不適感要引起足夠重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，防患于未然。

3 結(jié)語(yǔ)

消除安全輸液隱患涉及門診輸液治療過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)，從檢查患者、疾病診斷、合理用藥、藥劑調(diào)配到輸液治療操作任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏，都將影響輸液質(zhì)量，甚至引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛，因此必須加以高度重視。安全輸液不僅是護(hù)士的事情，與接診醫(yī)師、藥師都密切相關(guān)。醫(yī)院相關(guān)部門和人員，必須根據(jù)各自職能做到層層落實(shí)、層層把關(guān)，才能真正保證門診輸液治療的質(zhì)量。

[1]徐淑云，陳敏章，王振鋼.臨床用藥指南[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1987:76－80.

[2]葉 琳，王 艷，孟 麗.靜滴鹽酸克林霉素注射液致血尿1例[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(12):1 707.

[3]Miller MA， Pisani E.The cost of unsafe injections[J].Bulletin of WHO，1999(77):808.

[4]杜 光，宗 凱，聶建軍，等.克林霉素－過(guò)氧苯甲酰凝膠對(duì)皮膚刺激和過(guò)敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(10):1 484－1 485.

[5]吳光亮，王杏飛，張立寰.發(fā)揮靜脈藥物配置中心及藥師的作用，促進(jìn)臨床合理用藥[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(11):1 612－1 613.