王 芳，孫利華

(沈陽(yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

一直以來，我國(guó)的藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中占很大比例。據(jù)《2004—2008中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2001—2008年藥品費(fèi)用在門診患者醫(yī)療費(fèi)用中所占的比例約為50%，在住院患者醫(yī)療費(fèi)用中約占43%。為確保醫(yī)保資金的使用效果，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷藥品的管理極為重要。澳大利亞是少數(shù)幾個(gè)較早實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家之一，2008年英聯(lián)邦基金會(huì)對(duì)19個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體系對(duì)比研究顯示，其醫(yī)療體系整體運(yùn)作效果排名第三[1]。澳大利亞的報(bào)銷藥品管理為其醫(yī)療服務(wù)水平及國(guó)民健康水平的提高作出了重要貢獻(xiàn)。筆者通過對(duì)澳大利亞醫(yī)保報(bào)銷藥品管理狀況的研究，希望對(duì)我國(guó)醫(yī)保藥品管理有所啟示。

1 澳大利亞報(bào)銷藥品的管理

1.1 模式

澳大利亞醫(yī)保報(bào)銷藥品為列入藥物津貼計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)內(nèi)的藥品。對(duì)于未上市藥品，申請(qǐng)進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃主要有兩個(gè)步驟。首先，向澳大利亞衛(wèi)生部的醫(yī)療用品管理局(Therapeutics Goods Administration，TGA)提出注冊(cè)申請(qǐng)。當(dāng)藥物評(píng)價(jià)委員會(huì)(Australian Drug Evaluation Committee，ADEC)對(duì)藥物的安全、有效性認(rèn)同后，TGA將該藥物進(jìn)行注冊(cè)登記。經(jīng)過在TGA的注冊(cè)登記，該藥品就具備了上市銷售的資格，但若要再進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃，則需進(jìn)一步向藥物報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申請(qǐng)。PBAC主要對(duì)藥物的成本效益進(jìn)行評(píng)估。如果PBAC認(rèn)為該藥品的評(píng)估結(jié)果適合進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃藥物報(bào)銷目錄，則會(huì)向衛(wèi)生和老齡化部部長(zhǎng)提出建議。若該建議被接受，則藥物交由藥物報(bào)銷價(jià)格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，進(jìn)一步與制造商就藥物在藥物津貼計(jì)劃目錄中的價(jià)格進(jìn)行協(xié)商并最終決定是否進(jìn)入目錄。藥物進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃目錄后，就要以事先協(xié)商的價(jià)格向藥房供應(yīng)?；颊咴诘玫结t(yī)生開具藥物津貼計(jì)劃目錄上藥品的處方后，憑處方到藥房購(gòu)藥時(shí)，只需按政府的補(bǔ)貼規(guī)定予以支付費(fèi)用。藥房憑調(diào)配處方的記錄向澳大利亞健康保險(xiǎn)委員會(huì)(Medicare Australia)領(lǐng)取政府的藥物津貼。另外，在澳大利亞還存在一些不隸屬于政府和部門的行業(yè)協(xié)會(huì)，如藥學(xué)會(huì)、藥房行會(huì)、醫(yī)院藥劑師協(xié)會(huì)等，他們?cè)谛袠I(yè)自律方面發(fā)揮著很重要的作用。

1.2 優(yōu)勢(shì)

有效的目錄遴選及科學(xué)的定價(jià):目錄遴選過程中，藥品的經(jīng)濟(jì)性是對(duì)申請(qǐng)進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃藥品的考核指標(biāo)之一，申請(qǐng)人必須提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的資料。同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生和老齡化部還要聽取第三方，即藥物報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)該藥品的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)意見，否則不允許將某一藥品列入藥物津貼計(jì)劃。另一方面，對(duì)于目錄內(nèi)藥品的銷售價(jià)格，澳大利亞實(shí)行了協(xié)商價(jià)格的定價(jià)形式，并參考藥物臨床和成本效益評(píng)價(jià)、替代品價(jià)格等多種因素[2]。具體的價(jià)格協(xié)商工作由衛(wèi)生和老齡化部下設(shè)的藥物報(bào)銷價(jià)格管理局負(fù)責(zé)。

醫(yī)師及藥師行為的規(guī)范性:澳大利亞醫(yī)藥分開的運(yùn)營(yíng)模式與我國(guó)不同，醫(yī)生處方行為受到行業(yè)自律組織的規(guī)范，在醫(yī)師處方過程中藥物最大用量和重復(fù)次數(shù)都受到了嚴(yán)格限制[3]。藥師行為主要包括藥師處方調(diào)配行為和申請(qǐng)藥物補(bǔ)貼行為兩方面。藥師處方行為受到藥房行會(huì)與澳大利亞政府簽訂的第三、第四社區(qū)藥房協(xié)議的規(guī)范。藥房行會(huì)是澳大利亞的第三方組織，在藥師行為行業(yè)自律方面發(fā)揮著重要作用。在申請(qǐng)藥物補(bǔ)貼過程中，藥物津貼計(jì)劃的管理組織澳大利亞健康保險(xiǎn)委員會(huì)會(huì)對(duì)申請(qǐng)信息進(jìn)行審核，確認(rèn)藥物使用人的優(yōu)惠資格、處方開具是否符合藥物津貼計(jì)劃藥物使用規(guī)范、藥物治療方法是否符合規(guī)定。

1.3 原因

部門分工與合作有助于科學(xué)地遴選目錄和定價(jià):衛(wèi)生和老齡化部主要負(fù)責(zé)制定藥品政策、確定醫(yī)保報(bào)銷目錄并協(xié)商報(bào)銷價(jià)格。在藥物目錄遴選方面，藥物報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)向衛(wèi)生和老齡化部提供第三方的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，并提出藥品進(jìn)入藥物津貼計(jì)劃的建議。衛(wèi)生和老齡化部在沒有藥品報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)建議申請(qǐng)的情況下不得批準(zhǔn)，同時(shí)也可以拒絕藥品報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)的建議申請(qǐng)。如此，兩者之間形成了相互制約的關(guān)系，明確了各自的權(quán)利與義務(wù)。在價(jià)格制定方面，藥物報(bào)銷價(jià)格管理局與藥物申請(qǐng)代理人之間的協(xié)商價(jià)格也是藥物進(jìn)入津貼計(jì)劃的關(guān)鍵條件。衛(wèi)生和老齡化部根據(jù)談判結(jié)果可以拒絕該藥物進(jìn)入津貼計(jì)劃。可見，在澳大利亞藥物津貼計(jì)劃的管理中，各個(gè)部門之間既有明確分工，又相互合作;既有特定的權(quán)力，又相互制約。因此，可以在目錄遴選及定價(jià)過程中做到更加有效、科學(xué)和公正。

法律環(huán)境及信息支持促進(jìn)了醫(yī)藥師行為的規(guī)范性:法律環(huán)境保障了藥房及其監(jiān)督角色的法律地位和權(quán)力?！秶?guó)家衛(wèi)生法》(The 1953 National Health Act)和國(guó)家衛(wèi)生(藥物津貼)條令[National Health(Pharmaceutical Benefits)Regulations 1960]支撐和指導(dǎo)了醫(yī)保報(bào)銷藥品管理的各個(gè)方面，明確了對(duì)各主體的法律地位和權(quán)力義務(wù)，有助于其分工與合作。在這樣的法律環(huán)境下，使得藥品報(bào)銷指導(dǎo)委員會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥房行會(huì)等第三方組織在監(jiān)督各方行為方面發(fā)揮了技術(shù)監(jiān)督、行為監(jiān)督的作用。同時(shí)，未上升到法律層面的各種行業(yè)規(guī)范和協(xié)議，也對(duì)主體行為起到了行業(yè)自律的約束作用。如澳大利亞聯(lián)邦政府與澳大利亞藥房行會(huì)簽訂的協(xié)議、24規(guī)章(Regulation 24)等[4]。通暢的信息支持使對(duì)藥房行為的有效監(jiān)督成為可能。在澳大利亞藥品報(bào)銷過程中，時(shí)刻保持了報(bào)銷藥品范圍、政府支付藥品價(jià)格、處方信息、藥師、處方調(diào)配信息、患者自付費(fèi)用、患者資格等相關(guān)信息在衛(wèi)生部門、人力服務(wù)部門、藥師等相關(guān)主體間的暢通。信息的透明加大了對(duì)主體不良行為曝光的可能，有助于主體加強(qiáng)自律，從而降低了管理成本。

2 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品管理存在的問題及成因

2.1 問題

目錄內(nèi)藥品經(jīng)濟(jì)性不易保障:我國(guó)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)遴選，而進(jìn)入目錄內(nèi)的處方藥和所有國(guó)家基本藥物均屬于國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)的定價(jià)藥品范圍[5]。也就是說，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)的藥品定價(jià)工作在醫(yī)保報(bào)銷目錄遴選之后。而價(jià)格與藥品的經(jīng)濟(jì)性直接相關(guān)，價(jià)格確定程序后置很難保證已進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄的藥品經(jīng)濟(jì)性。

藥物處方缺乏規(guī)范:這里的藥物處方主要是指兩方面。一是醫(yī)師處方過程，當(dāng)前醫(yī)保報(bào)銷目錄中通用名下藥品價(jià)格存在差異，相對(duì)高價(jià)藥品的濫用時(shí)有發(fā)生;二是處方調(diào)配過程，藥店銷售僅以銷售利潤(rùn)作為選擇藥品的首要指標(biāo)，向消費(fèi)者推薦高價(jià)藥品，導(dǎo)致醫(yī)保藥品銷售不是按療效、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)先出售，使藥品支出費(fèi)用升高。

醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范:醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主要是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店，其聯(lián)合患者騙保的行為屢見報(bào)端，違規(guī)使用醫(yī)?？ǔ鍪廴栈闷贰⒈＝∮闷?、滋補(bǔ)品和套現(xiàn)等現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷審核過程中，只注重對(duì)總體費(fèi)用的審核，缺乏對(duì)報(bào)銷對(duì)象報(bào)銷資格、藥物處方及病歷的審核。只有北京等少數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者的報(bào)銷資格真實(shí)性、病情和處方用藥情況等內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)。

2.2 成因

相關(guān)部門協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不夠:國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)入報(bào)銷目錄的藥品定價(jià)，其定價(jià)原則、定價(jià)方法自成體系，往往忽視了藥品價(jià)格與其經(jīng)濟(jì)性的關(guān)系。藥品目錄遴選與藥品價(jià)格分開制定、割裂行事，使選入藥物目錄的藥品的經(jīng)濟(jì)性不易得到保障。

藥師職能發(fā)揮不夠:對(duì)比澳大利亞藥師的作用，我國(guó)藥師的法律地位缺失，對(duì)藥師的職能定位也僅停留在按方抓藥階段，藥師的處方調(diào)配權(quán)沒有法律保障，導(dǎo)致處方調(diào)配缺失，尤其是在藥店銷售環(huán)節(jié)，藥師調(diào)配處方銷售幾乎為空白。藥師職能的缺失，不僅造成了藥品調(diào)配環(huán)節(jié)不能做到合理，還削弱了對(duì)醫(yī)師處方行為的監(jiān)督，加大了醫(yī)師的處方壟斷權(quán)力。

信息不對(duì)稱導(dǎo)致監(jiān)管困難:相對(duì)于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擁有最真實(shí)的藥品使用、銷售信息，而醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)這一信息的掌握是不對(duì)稱的。醫(yī)保資格信息、病歷信息及用藥信息和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、用藥指南、出入院標(biāo)準(zhǔn)等信息不能及時(shí)有效地在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)。這一方面導(dǎo)致了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的行為不能做到有效的監(jiān)督，另一方面也導(dǎo)致部分醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)保報(bào)銷原始憑證，如患者參保狀態(tài)、病歷等進(jìn)行審核時(shí)，工作人員工作量大、效率低下。

第三方監(jiān)督組織尚不成熟:縱向的行政監(jiān)督一直是我國(guó)政府事務(wù)管理中的主要形式，但由于中央地方兩級(jí)管理容易對(duì)地方具體操作失去控制，因此有效的第三方監(jiān)督是非常必要的。然而，我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)展尚不成熟，還不能肩負(fù)起行業(yè)自律的責(zé)任。

法律體系不完善加重了以上因素的影響:法律對(duì)社會(huì)各成員來說是最具強(qiáng)制力的行為規(guī)范。由于我國(guó)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域立法尚不完善，導(dǎo)致藥師的法律地位缺失，藥師應(yīng)有的處方調(diào)配權(quán)得不到法律保障，進(jìn)而使藥師職能不能充分發(fā)揮;第三方行業(yè)組織由于缺乏法律地位而不能擔(dān)負(fù)起監(jiān)督、自律的社會(huì)責(zé)任。

3 啟示

3.1 協(xié)調(diào)各主管部門合作，提高目錄遴選及藥品定價(jià)科學(xué)性

應(yīng)明確衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄遴選、藥品報(bào)銷價(jià)格制訂和藥品報(bào)銷費(fèi)用支出過程中的職責(zé)，同時(shí)圍繞合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、提高全民保障水平這一共同目標(biāo)做好各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)工作，做到相互配合。

3.2 充分發(fā)揮藥師的作用，提高藥物處方合理性

為在處方調(diào)配中使藥師能自覺控制藥品費(fèi)用，減少監(jiān)管成本，需要建立藥師處方調(diào)配激勵(lì)機(jī)制，即通過對(duì)處方調(diào)配的信息審查，在保證藥品療效的前提下，將高價(jià)品牌藥調(diào)配為仿制藥、價(jià)格較高藥品調(diào)配為相對(duì)低價(jià)藥品的藥師行為予以獎(jiǎng)勵(lì)，反之則予以懲處。

3.3 加強(qiáng)信息共享和第三方監(jiān)督

當(dāng)前，我國(guó)信息技術(shù)飛速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)及計(jì)算機(jī)的應(yīng)用技術(shù)大大提高了工作效率。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)信息共享具備了技術(shù)基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，信息數(shù)據(jù)無滯后獲取、處理海量信息都成為可能。同時(shí)，不同部門專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)的資源共享，有助于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提交的專業(yè)信息進(jìn)行審核。行業(yè)協(xié)會(huì)是獨(dú)立于政府及企業(yè)的第三方，屬于行業(yè)自律組織，但由于目前我國(guó)的行業(yè)協(xié)會(huì)組織法律地位缺失，發(fā)展尚不完善。因此，應(yīng)通過立法明確醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的法律地位，為其發(fā)展提供適宜的法律和社會(huì)環(huán)境，為醫(yī)保報(bào)銷藥品管理的第三方監(jiān)督提供組織基礎(chǔ)。

3.4 完善法律保障基礎(chǔ)

當(dāng)前，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)法呼之欲出。在社會(huì)保險(xiǎn)法中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容也將作為其重要的組成部分以法律的形式固定下來。法律是公民一切社會(huì)活動(dòng)的準(zhǔn)繩，通過立法將各個(gè)行為主體的法律地位、行為準(zhǔn)則、法律責(zé)任都加以明確，最終達(dá)到在醫(yī)保藥品管理的各個(gè)環(huán)節(jié)、涉及到的各個(gè)行為主體以及各個(gè)主體的行為規(guī)范和權(quán)責(zé)都可以找到法律依據(jù)的目的。

[1]蔣 露.澳大利亞醫(yī)療保障制度解析[D].武漢:武漢科技大學(xué)，2009.

[2]李樹泉.澳大利亞及新加坡藥物定價(jià)與補(bǔ)償[R].臺(tái)北:第二屆亞洲華夏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及衛(wèi)生科技評(píng)估論壇，2010:4.

[3]李紅玉，劉朝杰.澳大利亞藥學(xué)服務(wù)模式及對(duì)我國(guó)高等藥學(xué)教育的啟示[J].藥學(xué)教育，2003，19(2):54.

[4]Prescribing medicines－Information for PBS Prescripers[EB/OL].(2010－03 －29)http://www.pbs.gov.au/html/healthpro/info/prescribing？ref=section1－prescribingmedicines#d550216e227.

[5]國(guó)家發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整《國(guó)家發(fā)展改革委定價(jià)藥品目錄》等有關(guān)問題的通知[EB/OL].(2010－04－20).http://www.gov.cn/zwgk/2010 －03/23/content_1562843.htm .