韓玉潔

河南新密市中醫(yī)院外三科 新密 452370

慢性硬膜下血腫(CSDH)是指頭部外傷3周以上開始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。以顱內(nèi)壓增高、偏癱及智能障礙為三主征。我科采取傳統(tǒng)的鉆孔沖洗引流術(shù),從1998-2010年治療的46例慢性硬膜下血腫病人,經(jīng)隨訪療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男39例 ,女7例;年齡最大85歲,最小53歲。其中單側(cè)額部硬膜下血腫4例,單側(cè)額顳頂硬膜下血腫36例,雙側(cè)額顳頂硬膜下血腫6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者大部分意識(shí)清楚,有5例意識(shí)呈淺昏迷狀態(tài),以頭痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)7例,一側(cè)肢體功能障礙26例,智能障礙癡呆8例,大部分有明顯外傷史,平均住院時(shí)間11d。從2009年至現(xiàn)在科內(nèi)實(shí)行慢性硬膜下血腫路徑管理,平均住院時(shí)間8.6d,治愈率100%,其中1例出現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫,1例復(fù)發(fā)硬膜下血腫。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 做好伴有慢性疾病護(hù)理 老年人常伴有慢性疾病如高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病,術(shù)前不僅要做好顱腦術(shù)前的常規(guī)護(hù)理,更要做好伴有的慢性疾病的護(hù)理,全面了解病人各項(xiàng)檢查。本組有5例出現(xiàn)伴有的慢性疾病的病情變化。因此要正確評估CSDH患者的病情,做好相應(yīng)的護(hù)理。

2.2 降低顱內(nèi)壓護(hù)理 術(shù)前要抬高床頭15°～30°,以利于顱內(nèi)靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,因是慢性硬膜下血腫,病人逐漸適應(yīng)了因出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象,呈代償狀態(tài),酌情應(yīng)用20%甘露醇快速靜滴。應(yīng)囑患者臥床休息,因老年人神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)能力差,應(yīng)變能力及反應(yīng)遲鈍,防止意外發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 閉合血腫腔是治療慢性硬膜下血腫及防止其復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,CSDH患者因常有腦萎縮,顱內(nèi)代償空間大,經(jīng)鉆孔血腫充分引流后腦組織較難迅速復(fù)位,因此術(shù)后宜采取臥向患側(cè)或頭低足高位,此體位有利于適當(dāng)增加腦壓,使受壓腦組織膨起,達(dá)逐步回位,消滅血腫腔。術(shù)后要鼓勵(lì)患者多臥向患側(cè),但應(yīng)注意不要壓迫引流管,以免影響引流效果。頭低足高位,讓大多數(shù)病人感覺不適,本組特別有5例嚴(yán)重影響病人睡眠和飲食,從2008年到現(xiàn)在,我科不再采取被迫臥位,可采用咳嗽、屏氣方法來增加顱內(nèi)壓,對消滅血腫腔有益,同時(shí)咳嗽對消除肺不張,防止墜積性肺炎有很大好處。屏氣還可防止硬膜下殘留積液、積氣并發(fā)癥,可間斷屏氣3～5次/h,持續(xù)2～3d。近 2a采取以上方法,平均住院時(shí)間8.6d,并未延長住院日。

3.2 嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,動(dòng)態(tài)評估患者。引流中及拔管后,對患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化,肢體活動(dòng)情況,語言反應(yīng)等臨床表現(xiàn)都要嚴(yán)格細(xì)致觀察,本組有1例患者引流后又出現(xiàn)煩躁不安,一側(cè)瞳孔變化,經(jīng)CT檢查證實(shí)為遲發(fā)硬膜外血腫,遲發(fā)出血的原因?yàn)樾g(shù)中血腫引流速度過快或出血量較大,術(shù)后留有較大的殘腔,當(dāng)腦部在復(fù)位過程中,引起腦組織移位,致過度牽拉時(shí),使缺少彈性的硬化血管斷裂再次出血[1],經(jīng)手術(shù)清除后治愈出院。對于6例雙側(cè)慢性硬膜下血腫病人,為確保安全,不采用雙側(cè)同時(shí)手術(shù)。

3.3 引流管護(hù)理 保持引流管通暢,防止引流管受壓,扭曲和脫落,注意觀察引流的量、顏色及性狀。早期引流液的顏色多為淡紅色,2～3d以后逐漸變?yōu)榈S色,當(dāng)天引流量為200mL左右,以后逐漸減少。遇以下幾種情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理:(1)如引流液為新鮮血液,引流量少于100mL,有可能引流管被阻塞,可向外擠壓引流管或用空針向外抽吸,如仍不通暢,通知醫(yī)生處理,用稀釋的尿激酶向管內(nèi)注入,遵醫(yī)囑夾閉和定時(shí)開放引流管,切不可將引流管內(nèi)液體壓向顱內(nèi),以免造成顱內(nèi)感染。(2)如引流液的量多,色鮮紅,提示再出血。(3)血腫復(fù)發(fā),經(jīng)反復(fù)引流,仍出現(xiàn)硬膜下血腫,引流無效,可考慮切除血腫包膜。每日在無菌操作下更換引流袋,引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔,準(zhǔn)確記錄24h引流量,一般術(shù)后2～3d按臨床路徑,經(jīng)復(fù)查CT觀察殘腔閉合情況和結(jié)合24h引流量即可拔管。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)暫夾閉引流管防逆行感染。

3.4 功能鍛煉的指導(dǎo) 大部分慢性硬膜下血腫引起較輕的功能障礙癥狀,如無力等,血腫清除術(shù)后,病人癥狀會(huì)明顯改善和恢復(fù),對于不同的功能障礙應(yīng)指導(dǎo)患者家屬協(xié)助進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉。對于語言功能障礙者指導(dǎo)患者講話,主動(dòng)鍛煉其語言功能,采用不同的語言方式,便于患者能夠完全理解和接受,對于肢體偏癱者,可采取理療、運(yùn)動(dòng)療法、心理治療、矯形器等方法綜合治療,可針刺肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、豐隆、太沖、陽陵泉等,通過正確的康復(fù)干預(yù)降低了致殘率,提高了患者生存質(zhì)量。

[1]王芳.雙腔管治療慢性硬膜下血腫術(shù)后護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥,2004,9(3):16.