張遂云

河南鄧州市第一人民醫(yī)院 鄧州 474150

基底動脈尖綜合征(top of the basilar artery syndrome,TOBS)是缺血性腦血管病中較為特殊一種類型,由基底動脈尖區(qū)供血障礙形成多個梗死灶,造成中腦、丘腦、小腦及顳枕葉損害的臨床綜合征,癥狀表現(xiàn)復(fù)雜、多樣,容易誤診,預(yù)后差;早期識別并正確處理,能有效提高患者生存率[1]。現(xiàn)將我科2009-05～2010-10收治的36例基底動脈尖綜合征護理總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 入組36例,男26例,女10例;年齡55～ 82歲,平均63.5歲。既往有高血壓 32例,2型糖尿病20例,血脂異常26例,心房纖顫病史16例,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史22例,腦梗死病史30例,腦出血9例,長期吸煙 20例,酗酒者15例。

1.2 臨床癥狀 均為急性起病,36例中首發(fā)癥狀頭暈11例,惡心嘔吐12例,出現(xiàn)瞳孔改變和意識障礙 13例;伴發(fā)復(fù)視9例,肢體癱瘓無力13例,感覺異常肢體麻木9例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 36例均行CT或MRI及DSA檢查,后循環(huán)供血區(qū)均發(fā)現(xiàn)有多個新發(fā)梗死灶,磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)顯示新發(fā)病灶主要集中在小腦、中腦、丘腦及枕葉。磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字血管造影(DSA)檢查證實基底動脈尖區(qū)血管多發(fā)局部狹窄,以基底動脈末段狹窄較多。

1.4 臨床治療 按缺血性腦血管病處理,有溶栓指證者12例,經(jīng)家屬溝通同意簽字確認后行溶栓治療6例。常規(guī)應(yīng)用降顱壓、腦保護劑、降纖抗凝以及清除氧自由基,改善腦灌注狀況。對于出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙者,加用胞二磷膽堿,注重預(yù)防上消化道出血及感染,并對癥處理。預(yù)后:臨床好轉(zhuǎn)5例,改善3例,惡化后自動出院2例,死亡2例。

2 護理體會

2.1 生命體征觀察和監(jiān)測 TOBS發(fā)病突然,病情危急,急性期對患者生命體征的觀察和監(jiān)測尤其重要。本組所有病例早期即給予特級護理,經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量的持續(xù)吸氧,加強血氧、血壓及心電的監(jiān)測,遵醫(yī)囑將血壓維持在適中水平。

2.2 溶栓護理 采用靜脈注射或動脈內(nèi)介入溶栓等方法。溶栓治療前后監(jiān)測凝血酶原時間、凝血時間、血小板計數(shù)及纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo),密切監(jiān)測患者意識情況,有無嘔吐、煩躁及持續(xù)頭痛等癥狀,嚴(yán)密觀察用藥后患者是否有出血傾向,如皮下出血的范圍及顏色變化等。

2.3 TOBS專項護理 (1)意識障礙患者按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)評估意識狀態(tài),1次/d,按昏迷護理常規(guī)護理。(2)TOBS患者常伴有不同程度的吞咽障礙,可能出現(xiàn)誤吸。護理病人進食或進水前都應(yīng)首先判斷吞咽困難的程度,不能經(jīng)口進食的采用人工營養(yǎng)支持措施。患者床旁備負壓吸引裝置,以便發(fā)生誤吸時能及時進行搶救。留置鼻飼管的患者應(yīng)保持鼻飼管的通暢,鼻飼時和鼻飼后30min內(nèi)保持床頭抬高30°～40°,也可囑患者半坐位。鼻飼液的溫度宜38℃左右,單次鼻飼量控制在200～300mL,少量多餐或遵醫(yī)囑。鼻飼后注意正確固定鼻飼管,保持鼻飼管的通暢,避免造成牽拉、打折等現(xiàn)象?；颊咄萄使δ芑謴?fù)后即可拔除鼻飼管,由半流質(zhì)飲食逐步過渡到低鹽低脂飲食。進食應(yīng)采取舒適體位,以半坐位為宜,進食速度要慢,液體和固體食物交替進食,充分咀嚼;進餐時不要說話,以免引起誤吸。(3)TOBS患者有可能出現(xiàn)呼吸困難,必要時行氣管切開,及時應(yīng)用人工呼吸支持。TOBS患者由于咽反射減弱,不能有效地咳嗽、咯痰。護理應(yīng)注意保持呼吸道通暢,防止誤吸造成肺部感染,每隔3h督促并協(xié)助患者更換體位1次防止痰液墜積,并拍背促進痰液的排出。必要時應(yīng)用霧化吸入稀釋痰液,加快痰液排出。床旁常規(guī)準(zhǔn)備負壓吸引裝置,以便必要時給予吸痰處理。(4)TOBS患者伴發(fā)肢體偏癱的應(yīng)從人院開始就盡早制訂適宜的康復(fù)計劃,早期進行主動、被動運動等康復(fù)訓(xùn)練,提高患者生存質(zhì)量。(5)做好TOBS健康宣教,去除危險因素,糾正不良生活方式,如吸煙、酗酒、熬夜等。

3 結(jié)果

36例患者康復(fù)32例,死亡4例。其中6例接受溶栓治療患者中3例療效顯著;1例進行性加重急轉(zhuǎn)ICU經(jīng)搶救無效死亡;2例出現(xiàn)腦出血,1例較輕,及時對癥處理后好轉(zhuǎn),遺留有輕度吞咽障礙,另1例伴發(fā)腦出血較重,轉(zhuǎn)外科治療后死亡。30例未溶栓者中,9例恢復(fù)至生活可以自理,18例好轉(zhuǎn)但遺留不同癥狀后遺癥,主要表現(xiàn)為不同程度的吞咽困難及部分肢體運動障礙,3例進行性加重,死亡。

4 討論

基底動脈尖指基底動脈頂端2cm范圍內(nèi)主干血管及雙側(cè)小腦上動脈及雙側(cè)大腦后動脈共計5條血管[2],此區(qū)域出現(xiàn)循環(huán)障礙常可導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域出現(xiàn)多發(fā)梗死灶,TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病,近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展,CT、MRI、MRA及 DSA設(shè)備的普及,TOBS逐漸被大家認識。TOBS造成的損害部位越多、范圍越大則患者的預(yù)后越差;同時若病灶區(qū)側(cè)支循環(huán)越好則患者預(yù)后較好。常見的病因有栓塞和血栓形成,栓子來源常見于心臟和椎基底動脈近心端的硬化斑塊,常見的危險因素有高血壓、心臟病、糖尿病和高脂血癥,可能的發(fā)病原因還有維生素缺乏、弓形體病、狼瘡腦病、神經(jīng)梅毒、腦囊蟲病、霉菌感染、腫瘤和腦低灌注等[3]。臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)老年病人出現(xiàn)眩暈、偏盲、眼球活動障礙及意識障礙、共濟失調(diào)等后循環(huán)缺血癥狀并進行性加重者,要注意鑒別TOBS,護理上注意嚴(yán)密觀察病情變化,及時干預(yù)致病的危險因素,可以有效提高患者生存率及康復(fù)后生活質(zhì)量。

[1]張玉霜,于海華.基底動脈尖綜合征20例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(11):38-39.

[2]夏樹劍.基底動脈尖綜合征臨床和MRI特征[J].心腦血管病防治,2010,2(10):114-116.

[3]丁冠云.12例基底動脈尖綜合征的臨床觀察及護理[J].護理研究,2010,24(4):909-910.