程 瑞 鄭 蔚

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

重癥急性胰腺炎又稱出血壞死性胰腺炎,是常見的急腹癥之一。病情發(fā)展快,常常涉及全身的多個臟器,病死率高[1]。我院2005-01～2010-11共收治 28例,通過以手術(shù)為主要措施綜合治療和精心護理,取得良好效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例,男18例,女10例;年齡28～68歲。均在發(fā)病2d內(nèi)入院。主要臨床癥狀和體征:腹痛以上腹為主,伴惡心、嘔吐;滿腹壓痛及反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失。8例可見臍周皮下淤血斑,22例腹穿抽出膿血樣腹水。實驗室檢查:白細胞≥16×109個/L,血糖＞11.1mmol/L,血鈣＜1.87mmol/L,血淀粉酶＞500U/dl,尿淀粉酶＞300U/dl。22例血尿素或氮肌酐不同程度升高。超聲及CT檢查均提示急性胰腺炎。其中19例出現(xiàn)肺功能衰竭伴腹腔室隔綜合征,16例早期出現(xiàn)低氧血癥,休克14例。根據(jù)2000年中華外科分會胰腺病學(xué)組的臨床診斷及分級標準[2],診斷為重癥急性胰腺炎,本組所有病例均予以手術(shù)治療。

1.2 護理

1.2.1 心理護理:由于起病急驟、進展迅速、術(shù)后腹部又有多根引流管,加之大多在ICU觀察治療,患者常會產(chǎn)生消極悲觀及恐懼心理。應(yīng)為患者提供安全舒適的環(huán)境,耐心聽取患者及家屬的訴求并給予解答。講解有關(guān)疾病治療和康復(fù)的知識,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 基礎(chǔ)護理:①病情觀察:密切觀察患者的生命體征,準確記錄每天出入水量。②疼痛護理:禁飲食、持續(xù)胃腸減壓,按醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌及胰酶激活的藥物,減輕胰液對胰腺及胰周組織的腐蝕刺激。必要時給予解痙止痛藥,幫助患者變換體位、按摩背部,增加舒適感。③輸液護理:迅速建立2條輸液通道,留置中心靜脈導(dǎo)管,以維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。補液過程中若患者出現(xiàn)脈搏細弱、面色蒼白、尿量減少、血壓下降等休克征象時,在告之主管醫(yī)生,備好搶救物品的同時,加蓋被毯,置患者于休克體位。④營養(yǎng)支持護理:腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持期間避免導(dǎo)管性、代謝性或胃腸道并發(fā)癥,爭取盡早由腸外營養(yǎng)過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口進食(由少到多,由稀到稠、循序漸進,限制高脂)。

1.2.3 并發(fā)癥的觀察和護理:①腹腔室隔綜合征:本組有19例,由于腹腔積液或腸麻痹胃腸道積氣所致。是指一種在一個有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán),進而對其功能及活性造成威脅的綜合征,中外文獻報道病死率高達62.5%～75%[3]。因此嚴密監(jiān)測腹脹程度及腸鳴音恢復(fù)情況,及時給醫(yī)生提供信息,協(xié)助醫(yī)生分析診斷,是一項重要護理內(nèi)容。②多器官功能障礙:觀察患者的呼吸型態(tài),監(jiān)測血氣分析,若發(fā)現(xiàn)呼吸困難或缺氧癥狀應(yīng)協(xié)助醫(yī)生予以氣管插管或切開并做好呼吸道護理,幫助并鼓勵患者定時翻身,深呼吸、有效咳痰,維護呼吸功能。認真記錄每小時尿量、尿比重及24h出入水量,遵醫(yī)囑給予利尿劑和堿性藥物,協(xié)助醫(yī)生進行血液透析,維護腎臟功能。③預(yù)防感染:重癥急性胰腺炎患者局部和全身免疫防御功能減弱,極易感染。房間配置萬級新風空氣凈化裝置,嚴格無菌操作。機械通氣的患者呼吸機及管道專人專用,配備2～3套管道,每隔2d更換1次。每日做痰培養(yǎng),擦拭全身皮膚2次/d,隔日做深靜脈穿刺點培養(yǎng)及口腔培養(yǎng),保持皮膚清潔干燥,防止壓瘡,控制感染源。加強對導(dǎo)尿管的護理,定期夾閉、開放導(dǎo)尿管,灌洗膀胱,防止因反復(fù)導(dǎo)尿和張力性尿失禁所造成的泌尿系感染。早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素,選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的抗生素,通過股動脈插管途徑給藥,以提高胰腺接受藥物的濃度[4]。本組未出現(xiàn)護理不當引起的感染。④出血及消化道瘺:可因應(yīng)激性潰瘍引起,也可由于消化道及大血管受胰液腐蝕所致。應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏,嚴密觀察胃管及腹腔引流管中引流液的性狀。若為血性,量大,伴有生命體征不穩(wěn)定,及時通知主管醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生給予止血措施,迅速做好急診手術(shù)前準備工作。若為渾濁似米湯水樣或黃綠樣液體,則為胰瘺或膽瘺,檢測引流液的胰酶值,保持各個負壓引流管通暢,在引流管周圍的皮膚上涂布氧化鋅膏,及時更換敷料,防止胰液或膽汁對皮膚的腐蝕。

1.2.4 引流管道的護理:重癥急性胰腺炎患者術(shù)后有多個引流管,如胃管、腹腔引流(灌洗)管、T形管、空腸造口管、胰周引流管及導(dǎo)尿管等。在醫(yī)生指導(dǎo)下認清并標記每根引流管的部位和名稱,分別與相應(yīng)引流裝置連接。嚴格按無菌原則每天更換引流袋,詳細觀察并記錄各個引流管引流物的性狀和量。謹防引流管扭曲、折疊、堵塞、受壓和滑脫。

1.2.5 腹腔灌洗:正確的腹腔灌洗對改善預(yù)后至關(guān)重要,常用的灌洗液為生理鹽水加抗生素,用前配制,本組均采取重力滴注,20～30滴/min,引流管不接負壓,以免損傷內(nèi)臟組織及血管[5]。當有血塊或壞死組織堵塞引流管時,可用生理鹽水緩慢沖洗。必要時可協(xié)助醫(yī)生更換引流管。

2 結(jié)果

本組經(jīng)過以手術(shù)為主的綜合治療以及精心的圍手術(shù)期護理,取得較好療效。除1例術(shù)后3d死于多器官衰竭,1例術(shù)后1周內(nèi)死于腹腔反復(fù)大出血,1例因治療費用高而自動出院外,其余患者均痊愈出院,住院時間25～48d。

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎病情發(fā)展迅猛,往往導(dǎo)致肺、腎等多器官功能障礙,早期出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥,病死率高。對患者進行全方位的動態(tài)監(jiān)測和護理,準確判定有無并發(fā)癥發(fā)生,及時給予心理支持,協(xié)助醫(yī)生控制感染,準確給藥,是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:577-578.

[2]朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗[J].中華肝膽外科雜志,2001,7(3):178-179.

[3]Mayberry JC,Goidmen R K,Mullins RJ,et al.Surveyed opinion of American trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome[J].J Trauma,1999,47:509-514.

[4]孫家邦,朱斌.暴發(fā)性胰腺炎的診斷及治療[J].中國實用外科志,2004,1(1):23-24.

[5]曹偉新,李樂之.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:334.