張莉梅 李桂梅

1)河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008 2)河南沈丘縣人民醫(yī)院 沈丘 466300

隨著心導管技術的發(fā)展,心臟介入診療已經成為廣泛有效的診斷方法和治療手段,創(chuàng)傷小、恢復快、易被患者接受。但在介入診療中會出現一些并發(fā)癥。血管迷走神經反射(vasovagalveaction,VVR)就是其中一種常見需及時發(fā)現和處理的并發(fā)癥,嚴重時可危及患者生命,應引起足夠重視。可發(fā)生于血管穿刺時、術中、拔鞘管壓迫止血時、拔鞘管后?，F將心臟介入診療中出現迷走神經反射的原因分析及護理對策總結如下。

1 臨床資料

本組資料均是2010-01～10在我院心導管室行心臟介入診療的病例,1800余例手術中出現血管迷走神經反射27例,發(fā)生率為1.5%。男12例,女15例;年齡 35～72歲。發(fā)生時間分布:血管穿刺時3例,術中5例,拔鞘管壓迫止血時15例,拔鞘管后4例?；颊咧饕憩F為短時間內懶言、頭暈、胸悶、面色蒼白、打哈欠、大汗淋漓、煩躁;心電監(jiān)護示:心率進行性減慢(＜50次/min),血壓迅速下降(＜90/60mmHg,1mmHg=0.133kpa),有時會出現惡心、嘔吐等癥狀。一經發(fā)現立即給予平臥位,頭低足高位,將患者頭偏向一側,防止嘔吐物誤吸引起嗆咳和窒息。給予吸氧,遵醫(yī)囑及時快速給予靜脈補液,維持有效的循環(huán)血量。立即給予阿托品0.5～1 mg靜脈注射,1～2min內心率無變化可再追加0.5～1mg阿托品[1]。迅速給予5～10mg多巴胺靜脈注射,1～2min內可重復使用,繼而以250mL生理鹽水加多巴胺80～100 mg持續(xù)靜滴,直至血壓穩(wěn)定,并給予其他相應的對癥處理。嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、面色、神志等變化。積極安慰患者,消除其焦慮心理。經治療和護理后,30min內患者顏面潮紅,生命體征完全恢復正常,無其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2 迷走神經反射的原因分析

2.1 精神因素 精神緊張是誘發(fā)迷走神經反射的重要原因?；颊邔χ委熯^程缺乏了解,精神過度緊張、焦慮和恐懼等可使體內的兒茶酚胺釋放,引起血管收縮,心肌收縮增強,刺激左室內及頸動脈的壓力感受器,反射性增強迷走神經活性[2],導致周圍血管擴張和心率減慢。

2.2 血容量不足 由于患者術前限制進食、飲水量,術中出汗較多,同時術中造影劑的滲透性利尿,術后懼怕床上排尿,進食、進水不足,均可引起低血容量。血容量不足可引起下丘腦視上核和室旁核神經元分泌血管加壓素,導致血管平滑肌收縮,使血管對牽拉刺激敏感,引起迷走神經反射[3]。

2.3 疼痛刺激 拔鞘管時股動脈收縮,其內皮對鞘管牽拉刺激敏感,而血管上皮上分布豐富的迷走神經末梢,繼而引起迷走神經興奮,導致迷走反射的發(fā)生,患者出現竇性心動過緩、血壓下降,同時伴大汗、心悸等癥狀。穿刺及術后拔鞘管時局部麻醉不充分、壓迫止血時用力過大、加壓包扎太緊等均可引起患者疼痛,通過外周感受器傳入中樞神經部位(髓質),血管迷走神經興奮性反射性增強,使血管擴張引起心動過緩和血壓下降,導致臨床癥狀的發(fā)生[4]。

2.4 空腔臟器擴張刺激 介入術中術后給予患者補液以增加尿量,有利于造影劑隨尿液排出。術后肢體制動時間長,部分患者不習慣床上排尿,易引起尿潴留,可致膀胱括約肌擴張,刺激膀胱壁壓力感受器,反射性引起迷走神經興奮。

3 護理對策

3.1 做好術前宣教工作 使患者了解介入操作過程,術中如何配合及術后的一些注意事項,調整好精神狀態(tài),減少緊張情緒。

3.2 避免血容量不足 術前禁食時間不宜過長,一般不超過4h。術中術后根據血壓、出汗情況充分補液,術后鼓勵患者飲水,以維持有效循環(huán)血量。據文獻報導[5]患者拔管前給予生理鹽水靜脈輸入100～200mL/h,應用 3～4h,可彌補由于術前禁食,術中出汗等原因造成的血容量不足。

3.3 減輕疼痛反應 穿刺前及拔鞘管時局部麻醉要充分,術后拔鞘管時動作要輕柔,不宜過快、過猛,以減輕鞘管對血管壁的刺激 。拔鞘管的同時護士要與患者輕輕交談,詢問患者有無不適,以分散其注意力,減輕疼痛和緊張感。壓迫止血用力適度,以不出現血腫及血液外滲為宜。拔鞘管時加壓包扎不宜過緊,以避免產生明顯疼痛。

3.4 避免空腔臟器的壓力刺激 術前鍛煉患者床上排便的能力,術后排尿困難者采取誘導排尿或導尿,避免膀胱過度充盈。導尿時應注意放尿速度不宜過快,放尿量＜500mL/次,防止膀胱過度回縮。

3.5 術中及術后心電、血壓嚴密監(jiān)測 拔鞘管時或拔鞘管后1～2h內特別是10min內應密切觀察心率、血壓、面色等變化,及時發(fā)現和處理血管迷走反射[6]。一旦發(fā)生血管迷走神經反射應立即平臥位、頭偏向一側,給予高流量氧氣吸入,建立兩條靜脈通路,加快輸液速度,并根據心率、血壓情況遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺等藥物,嚴密監(jiān)測心電、血壓及生命體征的變化。經上述處理患者癥狀均在30min內緩解,心率、血壓恢復正常范圍。對于壓迫止血用力過大或繃帶加壓包扎過緊者減輕壓迫。使用橈動脈壓迫器壓迫止血者立即給予放氣減壓至心率、血壓恢復正常。

4 小結

總之,通過本組病例的臨床觀察實施心臟介入診療的患者發(fā)生迷走神經反射均與精神緊張、疼痛刺激、血容量偏低、空腔臟器的壓力改變有關。因此做到術前消除患者緊張焦慮,血管穿刺時及拔鞘管時局部麻醉要充分,術中、術后補液要充分,做好生命體征的監(jiān)護,提高拔鞘管、壓迫血管止血的技術。并及早發(fā)現及時處理,可以有效的預防和減少血管迷走神經反射的發(fā)生。

[1]馬長生,蓋魯粵.介入心臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:430.

[2]鮑麗,徐靜.心臟介入治療并發(fā)迷走神經反射的相關因素及護理對策[J].蚌埠醫(yī)學院報,2007,32(1):103-105.

[3]周衍椒,張鏡茹.生理學[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:178.

[4]陳灝珠.心臟病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:785.

[5]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔管后心血管迷走反射的預防[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,18(3):227-228.

[6]胡大一,馬長生.心臟病實踐2006-規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:155.