范冬青

河南焦作市婦幼保健院手術(shù)室 焦作 454000

現(xiàn)將我院2004-04～2010-0730例婦科腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析及手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

2004-04～2010-07,我院共行腹腔鏡手術(shù)1174例,其中子宮切除手術(shù)345例,子宮肌瘤剝除術(shù)62例,附件手術(shù)551例,其他手術(shù)216例。中轉(zhuǎn)開腹30例,平均年齡32.6歲,有下腹部手術(shù)史 6例,擇期手術(shù)28例,急診手術(shù) 2例,中轉(zhuǎn)開腹率2.56%,中轉(zhuǎn)開腹原因:(1)安全性中轉(zhuǎn):嚴(yán)重盆腔粘連15例,宮角妊娠3例,闊韌帶肌瘤 1例,卵巢癌 3例,器械故障3例。(2)被迫性中轉(zhuǎn):止血困難3例,腸管損傷1例,膀胱損傷1例。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 :手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d到病房詳細(xì)了解病情,閱讀實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等,做好手術(shù)難度預(yù)測,對有慢性盆腔炎、下腹部手術(shù)史、盆腔包塊的病人,術(shù)前應(yīng)做好充分估計(jì),做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備,并與患者及家屬溝通,讓他們知曉中轉(zhuǎn)開腹的可能性、必要性、安全性,讓其對中轉(zhuǎn)開腹有一定的心理準(zhǔn)備。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備:腹腔鏡技術(shù)的不斷提高,器械設(shè)備的日益更新,手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大,手術(shù)難度也相應(yīng)增加,因此,術(shù)前備好氧氣、吸引器、各項(xiàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備等,檢查腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、高頻電刀、腹腔鏡器械是否完好。因腹腔鏡手術(shù)有其局限性,加之病人病情特殊,隨時有可能中轉(zhuǎn)開腹,故術(shù)前所有病例都應(yīng)該做好開腹的準(zhǔn)備,備齊開腹手術(shù)器械及術(shù)中可能需要的物品,術(shù)前常規(guī)認(rèn)真清點(diǎn)器械敷料。

2.1.3 患者準(zhǔn)備:合理安置患者體位,不使肢體及神經(jīng)受壓,不影響呼吸及循環(huán)功能,檢查患者身體勿與金屬接觸,負(fù)極板連接完好,避免電灼傷發(fā)生。建立靜脈通路,保持靜滴通暢。監(jiān)測生命體征,協(xié)助麻醉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管插管。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合:器械護(hù)士必須掌握手術(shù)區(qū)域的解剖學(xué)知識,術(shù)中注意力集中,熟悉腹腔鏡手術(shù)所用器械的名稱、用途,熟悉手術(shù)步驟及各操作者的習(xí)慣,以便及時準(zhǔn)確傳遞、默契配合。加強(qiáng)對器械的保養(yǎng)、掌握器械性能,保證手術(shù)器械的完備和靈活,有利于腹腔鏡手術(shù)順利實(shí)施,可減少不必要的中轉(zhuǎn)開腹。

2.2.2 巡回護(hù)士配合:術(shù)前認(rèn)真檢查儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常,確保電源線路連接正常,調(diào)試好攝像監(jiān)視系統(tǒng)的色彩、亮度、反襯度,使圖像保持清晰,便于術(shù)者操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化,通過顯示屏密切觀察手術(shù)進(jìn)展,根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)節(jié)儀器參數(shù)。

2.2.3 機(jī)智應(yīng)對,沉著冷靜:當(dāng)腹腔鏡手術(shù)操作困難時,特別是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時中轉(zhuǎn)開腹難以避免,手術(shù)醫(yī)生下達(dá)開腹指令,器械護(hù)士應(yīng)沉著冷靜,注意力高度集中,立即撤離腹腔鏡器械車,迅速開啟準(zhǔn)備好的中轉(zhuǎn)開腹器械包,迅速與巡回護(hù)士清點(diǎn)開腹器械,技術(shù)嫻熟;爭分奪秒,正確地傳遞器械,讓醫(yī)生盡快打開腹腔。巡回護(hù)士密切監(jiān)測生命體征,根據(jù)病情需要做好輸血等準(zhǔn)備,密切注意手術(shù)進(jìn)展情況,及時供給臺上所需物品,做到有條不紊。護(hù)士對手術(shù)物品充分的準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中配合,可使手術(shù)醫(yī)生的心態(tài)穩(wěn)定,尤其是手術(shù)不順利時不急躁、不慌亂,方能確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后送患者到病區(qū),有管道引流的患者,做好管道標(biāo)示,保持液體通暢,與病區(qū)護(hù)士認(rèn)真交接,告知病區(qū)護(hù)士手術(shù)過程中的特殊情況,術(shù)中特殊處理和用藥,術(shù)中出血量,術(shù)后注意事項(xiàng),引起病區(qū)護(hù)士高度重視,加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術(shù)后配合醫(yī)生向患者及家屬做好溝通解釋工作,向病人說明其病變的特殊性,使病人理解中轉(zhuǎn)開腹的必要性,而該中轉(zhuǎn)開腹的不開腹勉強(qiáng)進(jìn)行鏡下手術(shù)可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果,對手術(shù)方式的變化表示理解,促進(jìn)病人安全度過術(shù)后恢復(fù)期,改善醫(yī)患關(guān)系,提高滿意率。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)有其顯著的優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)局限性也顯而易見,它要求術(shù)者技術(shù)熟練、操作嫻熟、心理成熟,遇到手術(shù)困難不要冒險堅(jiān)持刻意追求降低中轉(zhuǎn)開腹率。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)適時提醒醫(yī)生,中轉(zhuǎn)開腹并非是衡量腹腔鏡手術(shù)成敗的唯一標(biāo)志,有時候微創(chuàng)可能導(dǎo)致致命性的損傷,給病人帶來比開腹更大的痛苦,給醫(yī)院帶來不必要的糾紛。放寬安全性中轉(zhuǎn)開腹指證,可有效降低被迫性中轉(zhuǎn)開腹率[1]。猶豫不決是否中轉(zhuǎn)開腹正是中轉(zhuǎn)開腹的良好時機(jī)[2]。

本組資料顯示嚴(yán)重盆腔粘連是中轉(zhuǎn)開腹的首要因素,盆腹腔手術(shù)可至大網(wǎng)膜或腸管粘連,使盆腹腔正常位置改變,手術(shù)空間縮小,從而增加了進(jìn)鏡和暴露手術(shù)器官的難度,特別是腸管的廣泛粘連,使中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)會加大,故對有盆腹腔手術(shù)史的患者,術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)手術(shù)難度,做好腸道準(zhǔn)備,與患者及家屬溝通,做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備[3]。

本組腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹有3例為未預(yù)計(jì)惡性腫瘤,術(shù)前加強(qiáng)對患者全面檢查,特別是腫瘤標(biāo)志物的篩查,如CA125,CA199a-AFP的篩查,同時結(jié)合超聲影像檢查、婦科雙合診,全面評估患者,可疑患者放寬開腹手術(shù)指證,不要一味追求微創(chuàng)手術(shù)率,可減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率。

手術(shù)室腹腔鏡器械應(yīng)數(shù)量充足,護(hù)士應(yīng)熟悉腹腔鏡手術(shù)器械,工作認(rèn)真負(fù)責(zé),掌握器械的結(jié)構(gòu)、性能、用途,做好日常維護(hù)保養(yǎng),確保器械處于良好的備用狀態(tài)。固定專職巡回護(hù)士,器械護(hù)士相對固定,加強(qiáng)器械維修保養(yǎng),對因器械原因而至的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),手術(shù)室應(yīng)組織護(hù)士討論,吸取教訓(xùn),加強(qiáng)學(xué)習(xí),杜絕類似事件再次發(fā)生。

[1]壽南海,孫學(xué)英.中轉(zhuǎn)開腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的運(yùn)用[J].中國實(shí)用外科雜志,1994,14(11):651-652.

[2]牛剛,黃建昭,姚書忠,等.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報,2004,25(S1):355-357.

[3]李勤,惠寧,歐俊.婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(6):478.