吳 戈

河南漯河市第二人民醫(yī)院急診科 漯河 462000

垂體腺瘤是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤,其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,約占顱內(nèi)腫瘤的 10%[1]。我院從2006-06-2010-06共收治經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除的病人19例,術(shù)后經(jīng)過正規(guī)治療及圍手術(shù)期的護理,取得良好效果,現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人 19例,男 11例,女8例,男女比為1.375∶1,年齡17～53歲。病人主要表現(xiàn)均有不同程度的頭痛,其中視力下降、視力模糊12例;內(nèi)分泌功能紊亂的閉經(jīng)、泌乳6例;肢端肥大 3例。頭顱CT、MRI均提示鞍區(qū)占位。

1.2 手術(shù)方法 本組病人均采用氣管插管全麻經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù),該手術(shù)方式有安全性高,應(yīng)用顯微技術(shù)對垂體微腺瘤(直徑〈1cm)可做選擇性全切術(shù)、保留正常垂體組織、可以使大部分患者恢復(fù)內(nèi)分泌功能。目前經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)病死率降至0～2%。全美調(diào)查平均病死率為0.9%。國內(nèi)大組病歷分析病死率為0%～1.8%[2]。

1.3 結(jié)果 本組病人手術(shù)效果令人滿意,術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥2例,腦脊液鼻漏1例,腦性鹽耗綜合征1例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備:經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)相對無菌。因此術(shù)前必須嚴(yán)格執(zhí)行鼻腔準(zhǔn)備工作,一般術(shù)前3d用氯霉素滴鼻,每日至少3次,適當(dāng)鍛煉用口進行呼吸。術(shù)前1d剪鼻毛,保持鼻腔清潔,這樣可以減少術(shù)后感染的機會。術(shù)前檢查一下與垂體功能有關(guān)的內(nèi)分泌檢查,便于手術(shù)后對照。術(shù)前高蛋白飲食,增強肌體抵抗力,這樣有利于術(shù)后各種功能的恢復(fù)。

2.1.2 術(shù)前溝通:入院后給病人講解有關(guān)知識,垂體瘤患者心理負(fù)擔(dān)重,特別是巨人癥、肢端肥大患者自卑感很重,視力障礙者擔(dān)心術(shù)后視力會下降,年輕女性不孕者擔(dān)心術(shù)后終身不孕;這些因素會影響手術(shù)的效果,通過我們與患者親切交談,向患者介紹手術(shù)的目的、方法、安全性及其優(yōu)點;向患者介紹成功的病歷,消除思想顧慮,增強治病的信心,積極配合治療和護理。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理:術(shù)后病人回到病房,嚴(yán)密觀察病人的意識、脈博、呼吸、瞳孔及肢體活動等情況,一般情況下麻醉未完全清醒,病人應(yīng)吸氧、去枕平臥、頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。肥胖病人、麻醉較深的病人很容易引起舌后綴,應(yīng)高度注意。麻醉清醒后,病人取仰臥位,床頭抬高15°～30°,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫。術(shù)后3d絕對臥床休息,平臥1周,避免早期下床活動。一旦出現(xiàn)血壓下降 ,呼吸減弱、脈搏加快 ,瞳孔不等大時 ,警惕出現(xiàn)失血性休克及顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦疝等急癥。若患者術(shù)后視力、視野同術(shù)前或較術(shù)前明顯改善,但數(shù)小時后又出現(xiàn)視力、視野損害,甚至失明,應(yīng)高度警惕鞍區(qū)血腫形成。病人蘇醒后由于鼻腔填塞紗條言語表達不清,護士應(yīng)注意觀察,耐心傾聽,及時、正確處理病人提出的問題。密切注意鼻腔填塞紗條及敷料的滲濕情況,必要時更換敷料。由于術(shù)后鼻腔填塞,鼻腔血性分泌物從后鼻道滲入咽后壁,應(yīng)鼓勵病人從口中咳出分泌物,鼻腔填塞也改變了患者的通氣習(xí)慣,改用口呼吸,容易造成口腔干燥,積存于口腔的唾液及滲血利于細(xì)菌生長繁殖,一旦口腔感染易導(dǎo)致顱內(nèi)感染,因此術(shù)后做好口腔護理是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。為了保持口腔黏膜濕化,可用濕紗布覆蓋嘴上,對口唇干裂者涂石臘油。經(jīng)驗證明開顱手術(shù)后第1周病情變化幅度較大,特別是前3d變化最多,術(shù)后24～48h為腦水腫最嚴(yán)重時期,需要更嚴(yán)密的觀察與護理,出現(xiàn)病情變化時及時報告醫(yī)生進行處理[3]。

2.2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.2.1 尿崩癥:尿崩癥是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。一般而言,腫瘤切除越徹底,殘留的垂體后葉越易受影響 ,因此術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率越高 ,但均可在短期痊愈[4]。術(shù)后密切觀察記錄每小時尿量 ,24h尿量 ,如尿量超過250mL/h,連續(xù)2h以上或24h尿量超過4000 mL,尿比重在 1.010～1.005,病人有口渴,多飲就應(yīng)及時處理。尿崩癥病人應(yīng)加強心理護理,使病人的情緒穩(wěn)定,根據(jù)病情專人護理,加強監(jiān)測。注意觀察生命體征的變化,如病人煩躁不安、幻覺等意識改變,血壓、呼吸、體溫、心電圖異常等改變,應(yīng)考慮水電解質(zhì)紊亂。因此,密切觀察病人的病情,可為控制病情的發(fā)展提供必要的時機,有條件時可持續(xù)監(jiān)護生命體征。尿量及尿比重是了解病情變化的重要指標(biāo)之一,所以術(shù)后要每小時測尿量及尿比重,記錄24h出入量,測量時務(wù)必準(zhǔn)確并記錄完善,以進行動態(tài)監(jiān)測,必要時采取血樣測定電解質(zhì)及滲透壓的變化。本組病例有2例發(fā)生尿崩癥,通過認(rèn)真觀察和及時處理,3～7d尿量及比重基本恢復(fù)正常。

2.2.2.2 腦脊液漏:腦脊液鼻漏多因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊或腫瘤向下生長破壞鞍底所致。腦脊液鼻漏常發(fā)生在術(shù)后1～7d,尤其是拔除鼻腔紗條后最為多見,故在病人清醒后告知病人,若鼻腔內(nèi)有清水樣涕,睡眠時有咸味液流經(jīng)口咽部,伴異樣嗆咳,立即通知護士,護士要及時通知醫(yī)生并收集標(biāo)本以定性。一經(jīng)確定,病人應(yīng)絕對臥床休息,一般采取頭高30°,使腦組織沉落在漏孔處 ,以利黏附愈合。本組1例患者術(shù)后3d出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)抬高頭位、降顱壓、腰大池外引流,7d后鼻腔停止漏液。為了減少腦脊液漏的發(fā)生,術(shù)前、術(shù)后預(yù)防感冒,避免打噴嚏、劇烈咳嗽;保持大便通暢,大便干燥可以引起顱內(nèi)壓增高,從而引起腦脊液鼻漏。

2.2.2.3 腦性鹽耗綜合征:腦性鹽耗綜合征(CSWS)為顱腦疾病中由腎性失鈉導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量減少所致。主要表現(xiàn)為患者均有不同程度的精神和意識改變,表現(xiàn)為厭食、精神萎靡、嗜睡或煩躁,實驗室則以低血鈉、低血氯、高尿鈉為特征,而尿比重正?；蚋哂?.010,細(xì)胞外液的減少是CSWS的最重要特征,應(yīng)注意有無皮膚或黏膜干燥、脈搏加快、直立性低血壓、食欲不振、惡心、暈厥、體質(zhì)量減輕等。術(shù)后3～9d是發(fā)病的主要時機,前3d如有血、尿電解質(zhì)改變,特別是血鈉下降,尿鈉增高的趨勢,應(yīng)注意CSWS發(fā)生的可能[5]。一旦確診充分補鈉、補水,維持水鹽平衡,維持血容量。護士應(yīng)熟悉CSWS的有關(guān)知識,在對原發(fā)病進行嚴(yán)密觀察和系統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上,隨時注意CSWS的出現(xiàn),協(xié)助醫(yī)師盡早明確診斷,給與及時有效的治療極為重要。本組1例病人血鈉＜130mmol/L,尿鈉測定＞80mmol/L24h,比重1.015～1.020,經(jīng)積極治療痊愈。本病應(yīng)與尿崩癥相鑒別,其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查與尿崩癥有許多相似之處,臨床上極易引起誤診,并可因治療不當(dāng)造成嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前詳細(xì)向病人及家屬介紹出院的注意事項,并指導(dǎo)女病人如何觀察乳房發(fā)育情況及月經(jīng)是否正常,包括早期妊娠表現(xiàn)等。告訴患者因腫瘤引起的內(nèi)分泌紊亂并不可能及時消除,因此術(shù)后還要較長時間服藥。保持輕松愉快的心情,注意休息,3個月內(nèi)不能參加重體力勞動,并定期隨訪。

[1]周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:523-555.

[2]漆松濤,潘軍,張嘉林.顱咽管瘤手術(shù)中垂體柄的辨認(rèn)與保護[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,7(4):202-204.

[3]楊艷玲.垂體腺瘤切除術(shù)的護理體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):50-52.

[4]張桂花,郭紅桃,何羽翔.經(jīng)口鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)病人的圍手術(shù)期護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2007,39(1):122-123.

[5]安海娥,李桂梅,諦燕燕.垂體瘤術(shù)后并發(fā)腦性鹽耗綜合癥的觀察及護理[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(1):96-97.