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河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院骨科 焦作 454000

我科于2009-01～2010-10收治的40例均采用單臂外固定架手術(shù)治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

40例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者,男28例,女 12例;年齡15～61歲,平均40歲。本組病例中關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定型骨折18例,關(guān)節(jié)內(nèi)部不穩(wěn)定型骨折22例,均采用單臂外固定架治療。住院時(shí)間8～40d,平均住院 17d。

2 護(hù)理

2.1 體位護(hù)理 患者返回病房時(shí),患肢尚未從麻醉中恢復(fù),擺放不能自如。此時(shí)護(hù)士應(yīng)幫助患者將患肢妥善放置在軟枕上,軟枕應(yīng)高于心臟水平20～30cm,以利于靜脈回流,改善末梢循環(huán)狀況,減輕肢體腫脹,增加患者舒適度,減輕傷口疼痛。故3次/d檢查并確?；贾_位置。

2.2 觀(guān)察血運(yùn) 本組患者術(shù)后均有不同程度的肢體腫脹,故重點(diǎn)觀(guān)察患肢血運(yùn)情況,警惕前臂筋膜間隔綜合征的發(fā)生。觀(guān)察患肢感覺(jué)有無(wú)異常,疼痛有無(wú)異常和手指活動(dòng)有無(wú)障礙等征兆,觀(guān)察皮膚有無(wú)青紫蒼白。本組有2例患者術(shù)后1d出現(xiàn)肢端青紫,皮緣呈暗紫色,腫脹加劇,手指活動(dòng)受限,疼痛加劇,切口周?chē)霈F(xiàn)張力性水皰,傷口有淡黃色漿液性滲出。護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知主管醫(yī)生,遵醫(yī)囑予靜脈輸液β-七葉皂甙鈉20mg,1次/d;局部行烤燈照射2次/d,2 h/次;同時(shí)遵醫(yī)囑送患者接受高壓氧治療,1次/d,5d為1個(gè)療程。5d后皮緣顏色好轉(zhuǎn),腫脹減輕,肢端血運(yùn)恢復(fù),手指活動(dòng)好,疼痛減輕。

2.3 觀(guān)察傷口情況 術(shù)后24h內(nèi),每2h查看1次傷口,查看傷口有無(wú)滲血。24～48h每4h查看傷口1次,48h以后每班查看1次直至患者出院。

2.4 觀(guān)察神經(jīng)情況 (1)橈神經(jīng)損傷的護(hù)理:因橈神經(jīng)的皮膚感覺(jué)支在距橈骨莖突5cm處,從肱橈肌腱下方穿過(guò)走向背側(cè),發(fā)出的分支支配腕橈背側(cè)皮膚。手術(shù)時(shí)該神經(jīng)可因經(jīng)皮穿克氏針受損,表現(xiàn)為局部疼痛和虎口區(qū)皮膚感覺(jué)減退。因此,在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)3次/d觀(guān)察患肢虎口區(qū)的皮膚感覺(jué),并與術(shù)前對(duì)比。本組中有7例患者術(shù)后1d出現(xiàn)單純的虎口區(qū)皮膚感覺(jué)減退癥狀,通知醫(yī)生后,遵醫(yī)囑予口服彌可保1片,3次/d治療。術(shù)后3個(gè)月6例患者橈神經(jīng)損傷完全恢復(fù),1例有明顯改善。該患者損傷重,致傷力大,合并嚴(yán)重的軟組織損傷,肢體腫脹明顯,術(shù)后腫脹進(jìn)一步加劇,伴患者橈神經(jīng)經(jīng)分布區(qū)皮膚觸覺(jué)減退,曾行高壓氧治療,口服彌可保等,損傷癥狀雖明顯改善,但此患者3個(gè)月(拆除外固定架等治療結(jié)束)后未繼續(xù)來(lái)院復(fù)查,故功能恢復(fù)程度因復(fù)查時(shí)間短而較差。這提示我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中,進(jìn)行健康宣教時(shí)要加強(qiáng)患者對(duì)復(fù)查的重視度。(2)正中神經(jīng)損傷的護(hù)理:正中神經(jīng)損傷是橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,主要因骨折畸形壓迫腕管所致。骨折端的碾挫、切割及局部血腫、水腫、復(fù)位不足或繼發(fā)移位、游離骨塊占位等均可引起腕管容積變小、壓力增高,導(dǎo)致腕管綜合征發(fā)生,表現(xiàn)為大魚(yú)際肌萎縮,拇指外展功能受限[1]。應(yīng)密切觀(guān)察3次/d,發(fā)現(xiàn)損傷癥狀應(yīng)及時(shí)通醫(yī)生做腕管探查減壓處理。本組中沒(méi)有發(fā)生正中神經(jīng)損傷的病例。

2.5 外固定架針道護(hù)理 用75%酒精或碘伏消毒針道2次/d,再用消毒紗布覆蓋針道,清除針道周?chē)姆置谖?保持敷料干燥。換藥時(shí)觀(guān)察傷口的情況及分泌物性狀。本組患者未發(fā)現(xiàn)明顯的針道感染。

2.6 心理護(hù)理 術(shù)后由于外固定器的影響,患者自己不能控制患肢的重量,不能像正常人一樣穿衣活動(dòng),因此,患者均有不同程度的焦慮、情緒不穩(wěn)定。所以,責(zé)任護(hù)士在術(shù)后要與患者進(jìn)行心理溝通,鼓勵(lì)患者建立信心,使病人能夠積極配合治療,爭(zhēng)取早日康復(fù)。

3 功能鍛煉

3.1 炎性期(1～7d) 術(shù)后麻醉恢復(fù)后即開(kāi)始指導(dǎo)患者做手指主動(dòng)屈指伸指活動(dòng),25次/組,4組/d;術(shù)后第1天指導(dǎo)患者行患肢前臂旋前旋后功能訓(xùn)練,30次/組,3組/d。因?yàn)榛贾客夤潭芄潭軌蚓S持橈骨的長(zhǎng)度,不會(huì)發(fā)生橈骨短縮,故本組40例未發(fā)生骨折繼發(fā)移位。術(shù)后第1天告知患者多用患肢做“爬墻”、“畫(huà)圈”等活動(dòng),以避免因腕部損傷、手術(shù)治療后長(zhǎng)期懸吊制動(dòng)導(dǎo)致的患肢肩關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙[2]。

3.2 骨痂形成期(7～28d) 腕關(guān)節(jié)外固定架動(dòng)力化。所謂動(dòng)力化就是指當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折初步愈合時(shí),松開(kāi)外固定架組件中間的球形結(jié),由肌肉收縮提供動(dòng)力,使腕關(guān)節(jié)能夠在外固定架的保護(hù)下做小范圍的屈伸活動(dòng),而骨折不致移位。鍛煉重點(diǎn)在于橈腕關(guān)節(jié)屈伸功能的初步恢復(fù)。30次/組,3組/d。在本組病例中,根據(jù)骨折的愈合情況,術(shù)后4周松開(kāi)外固定架組件的球形結(jié),在維持橈骨長(zhǎng)度不變的情況下,進(jìn)行小幅度的橈腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。既磨造關(guān)節(jié)面利于關(guān)節(jié)軟骨在運(yùn)動(dòng)中修復(fù),又檢驗(yàn)骨折固定在微動(dòng)中的穩(wěn)定性,為選擇去除外固定架的時(shí)機(jī)提供依據(jù)。并利于血液循環(huán),消退腫脹,促進(jìn)骨折恢復(fù),防止廢用性改變。

3.3 骨痂成熟期(4～6周) 告知患者術(shù)后6周復(fù)查X線(xiàn),如果骨折愈合,護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拆除外固定架。本組40例患者均于術(shù)后6周拆除外固定架。外固定架拆除后,即告知患者開(kāi)始全范圍地活動(dòng)患肢,尤其是前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)和橈腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

4 出院指導(dǎo)

告知患者以下注意事項(xiàng):(1)定期復(fù)查。術(shù)后6周回院拍片復(fù)查,根據(jù)骨折愈合情況再?zèng)Q定是否拆除外固定架。(2)主動(dòng)進(jìn)行保護(hù)下功能鍛煉。在主動(dòng)功能鍛煉確實(shí)有困難時(shí),還可以輔助理療來(lái)彌補(bǔ)主動(dòng)功能鍛煉的不足。(3)加強(qiáng)戶(hù)外活動(dòng)。戶(hù)外活動(dòng)比室內(nèi)活動(dòng)能更多的接觸到紫外線(xiàn),有利于骨折的愈合。(4)增加與外界的交流,得到他人的認(rèn)同和關(guān)照,有利于患者心理康復(fù)和恢復(fù)社會(huì)文化[3]。

[1]倪雅鳳.48例腕管綜合征患者的神經(jīng)電生理與臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2):36-37.

[2]榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京.人民衛(wèi)生出版社,2004:351-405.

[3]資青蘭,劉潔珍,蘇衛(wèi)平.集體鍛煉在骨科術(shù)后患者功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床康復(fù)2004,8(17):3354-3355.