曹衛(wèi)華

河南南陽市中心醫(yī)院急診內(nèi)科 南陽 473009

現(xiàn)對2008-02～2010-08我科收治的急性有機(jī)磷中毒(AOPP)并發(fā)呼吸衰竭而應(yīng)用機(jī)械通氣救治的56例患者,分析報(bào)道如下。

1 一般資料

因呼吸衰竭而應(yīng)用機(jī)械通氣的患者56例,男25例,女31例 ;年齡在18～63歲。均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(其中甲胺磷 28例,敵敵畏 16例,氧化樂果 12例),血膽堿酯酶活性測定最低值計(jì)(本院參考值30～80U)0單位48例,1～15 U8例。呼吸衰竭發(fā)生在中毒早期(膽堿能危象期)17例 ,均在中毒后 4h內(nèi)發(fā)生;中間綜合征 39例 ,在中毒后 18～48h內(nèi)發(fā)生。均在出現(xiàn)呼吸衰竭甚至呼吸停止時(shí)立即建立人工氣道、氣管插管,行呼吸機(jī)或輔助人工正壓通氣。5d后氣管切開 24例,總留置導(dǎo)管時(shí)間5～26d,平均14d。均給予呼吸機(jī)控制、輔助通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣。

2 常規(guī)治療

所有患者入院后均立即清水徹底洗胃 ,其后每4h洗胃1次 ,每次用水5000mL左右。洗胃間期持續(xù)胃腸減壓。洗胃一般輕度患者 1～2次,重度患者3～4次?？挂阴Ｄ憠A治療:阿托品5～10mg/次 ,15min1次 ,或長托寧 1～2 mg,4～6h1次,達(dá)阿托品化后減量維持 ,同時(shí)給予氯解磷定注射液3～15d,1～3g,4～ 8h1次,利尿、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、保護(hù)胃、肝腎功能、防治腦水腫、抗感染等治療。

3 護(hù)理

3.1 一般病情觀察 有機(jī)磷中毒患者的病情觀察包括神志、瞳孔、面色、皮膚溫度、體溫、心率、血壓、呼吸、指脈氧。對于重癥患者呼吸和心率的觀察非常重要。

3.2 呼吸衰竭的觀察 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭,迅速插管或氣管切開是關(guān)鍵,以免腦、心缺氧造成不可逆損傷,神志、自主呼吸恢復(fù)困難,心臟意外發(fā)生率增加。如果患者出現(xiàn)呼吸節(jié)律、深淺度的變化及心率短時(shí)間加快20次以上,合并面色發(fā)紺者 ,應(yīng)立即備好氣管插管及搶救用品。指脈氧＜86%,PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg應(yīng)立即行氣管插管。

3.3 機(jī)械通氣時(shí)阿托品化的觀察 由于機(jī)械通氣對呼吸、循環(huán)的影響 ,使得此類患者阿托品化的觀察發(fā)生困難。這時(shí)用于通常狀態(tài)下判斷阿托品化的指標(biāo),特別是心率、肺部啰音、瞳孔受機(jī)械通氣影響較大。因此,這類患者阿托品化指標(biāo)觀察更應(yīng)注重整體,采取多指標(biāo)前后對比觀察的方法。阿托品過少,會多汗、心率低于 100次/min,瞳孔縮小等;阿托品過多,可皮膚潮紅、心率快、甚至指脈氧和血壓降低。曾有1例患者阿托品化5d,多汗,以為阿托品不足。加大阿托品為4mg/h,9h后指脈氧降為60%,血壓降為60/40mm Hg,予及時(shí)發(fā)現(xiàn)后減量,這兩項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常;考慮阿托品過量。多汗、瞳孔不能作為可靠的觀察指標(biāo)。

3.4 口腔護(hù)理 由于反復(fù)使用阿托品,抑制了唾液分泌,患者口干不適,加之患者昏迷、插管壓迫口腔黏膜 ,因此應(yīng)做好口咽部護(hù)理,預(yù)防呼吸道感染?？谇蛔o(hù)理4次/d。對經(jīng)口氣管插管的患者采取沖洗法,氣囊充氣,用生理鹽水從患者口腔注入,用負(fù)壓吸引管吸出。

3.5 氣管插管及氣管切開護(hù)理 氣管插管成功后立即進(jìn)行檢查插管深度、聽診兩肺呼吸音是否對稱 ,特別是在進(jìn)行吸痰、變換體位等操作時(shí)調(diào)整好氣管的位置 ,確保氣管插管的位置正確。氣管插管后應(yīng)用膠布及紗布帶牢牢固定 ,放好口塞,以免咬損插管、因病人躁動而致導(dǎo)管損傷氣管黏膜造成喉頭水腫。在進(jìn)行氣道護(hù)理和氣道內(nèi)吸痰后要觀察有無呼吸節(jié)律改變,是否出現(xiàn)嘔吐,及時(shí)清除污物,防止導(dǎo)管滑出。氣管切開時(shí)觀察切口有無滲血及皮下氣腫,固定防止導(dǎo)管滑出。切口敷料更換1次/d,防治感染。躁動病人可酌用鎮(zhèn)靜藥。

3.6 上機(jī)護(hù)理

3.6.1 氣道濕化和溫化:建立人工氣道后,有機(jī)磷中毒的病人多有昏迷、呼吸肌麻痹,加上阿托品或長托寧的使用導(dǎo)致呼吸道分泌物干燥結(jié)痂不宜排出 ,阻塞氣道,引發(fā)肺部感染、肺不張。故要保持呼吸道有恒定的濕度。為保證氣道的濕化和防止肺部感染,監(jiān)護(hù)室溫度22℃～25℃,濕度50%～60%,呼吸機(jī)濕化氣體溫度在32℃～34℃,氣管內(nèi)滴藥充分濕化氣道。濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)是分泌物稀薄,能順利通過吸痰管,沒有結(jié)痂,患者安靜。同時(shí),加強(qiáng)肺部叩擊,有利于痰痂松動排出。

3.6.2 及時(shí)吸痰,保持氣道通暢:吸痰不及時(shí)可造成呼吸道不暢,通氣量降低、窒息甚至心律失常;吸痰過于頻繁有可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷,所以要適時(shí)吸痰。當(dāng)病人煩躁、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、聽診雙肺有明顯濕啰音和痰鳴音時(shí),提示氣道阻塞,應(yīng)立即吸痰。本組4例曾有一過性血氧飽和度下降、聽診一側(cè)肺呼吸音減弱,床邊胸片示一側(cè)肺不張,予拍背吸痰多次后轉(zhuǎn)危為安。吸痰管插入深度要大于插管深度1～2cm,注意固定氣管插管,每次吸痰時(shí)間不超過15s。吸痰過程中應(yīng)判斷痰液黏稠度和性狀。

3.7 營養(yǎng)支持 機(jī)械通氣患者分解代謝增強(qiáng),易導(dǎo)致營養(yǎng)不良,不利于呼吸肌功能的恢復(fù)。患者洗胃后24h若無胃出血,即給予鼻飼流質(zhì)。我們給以鼻飼混合奶、魚湯、雞湯和果汁等,并輔以靜脈營養(yǎng),維持水電解質(zhì)平衡,以提高患者抗病能力和呼吸功能,早期脫機(jī)。鼻飼時(shí)頭部抬高 30°～45°,并保持1h,以減少胃內(nèi)容物反流,降低肺部感染機(jī)會。

4 結(jié)果

56例患者中多臟器衰竭死亡4例,均中毒發(fā)現(xiàn)較晚(7.4%),5例(8.9%)持續(xù)昏迷自動出院,治愈47例(治愈率達(dá) 83.7%),住院時(shí)間為12～36d,平均24d。

5 討論

有機(jī)磷中毒引起呼吸衰竭的護(hù)理有其特點(diǎn)和觀察重點(diǎn)。通過專業(yè)有效的護(hù)理 ,可促進(jìn)病人的康復(fù)[1]。在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并呼衰的救治中,徹底洗胃、抗毒藥物等綜合治療的作用雖然重要,但無論哪種原因引起的呼衰,救治成功的先決條件是有效的呼吸和人工機(jī)械呼吸支持,它為抗毒藥物等救治贏得寶貴時(shí)間[2]。重癥患者入院時(shí)即出現(xiàn)呼吸衰竭,首先給予基本生命支持,維持呼吸、血壓。早期開放氣道,才能有效改善通氣換氣功能,糾正缺氧,有效的呼吸支持是保存生命搶救成功的關(guān)鍵。加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理措施,規(guī)范氣道管理、耐心的心理護(hù)理和合理的營養(yǎng)支持,能使AOPP患者取得較好的救治效果。

[1]劉麗娟.有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(22):72-73.

[2]馬佳英,王洪玲.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭20例搶救及護(hù)理體會[J].中外醫(yī)療,2009,(13):134.