向永紅

河南新密市第一人民醫(yī)院 新密 452370

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病,多發(fā)病。近年來由于診斷和治療技術(shù)的進步,病死率明顯減低,但致殘率卻相對增高。重度腦卒中患者幾乎都存在不同程度的營養(yǎng)不良,多由于腦卒中本身對機體的直接影響、營養(yǎng)物質(zhì)的消耗及進食功能障礙對機體的影響,導(dǎo)致機體消化吸收障礙。腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)能促進患者腸道功能早日恢復(fù),維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,減少感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生,同時可有效縮短住院時間[1]。但EN在使用不當(dāng)時常會出現(xiàn)很多并發(fā)癥,筆者將臨床常見的使用EN導(dǎo)致并發(fā)癥的原因及護理體會進行總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-10～2010-01我科共收治重度腦卒中且需要腸內(nèi)營養(yǎng)患者72例,男54例,女18例;年齡56～82歲,平均63.8歲。均符合第2屆全國腦血管病會議制定的各類腦血管病診斷要點。

1.2 方法 給予患者置胃管和腸內(nèi)營養(yǎng)管(紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的福爾凱鼻腸營養(yǎng)管,營養(yǎng)管長約130cm,直徑約3.33mm),將營養(yǎng)管插入胃管前端側(cè)孔一起送入胃內(nèi),將二者用膠布于鼻前固定好,并接負壓吸引盤排空胃腸積氣,調(diào)整胃管和腸內(nèi)營養(yǎng)管,使胃管遠端置于食管空腸吻合口以下。EN均選用紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF制劑(能全力500mL/瓶)。靜脈輸液繼續(xù)應(yīng)用抗自由基、腦保護等藥物,同時可以補充EN不足的熱量及氮量。

1.3 結(jié)果 本組發(fā)生腹瀉18例,嘔吐6例,腹痛2例,堵管2例。所有患者通過對癥處理,并發(fā)癥得到解決,無感染性腹膜炎發(fā)生,腸內(nèi)營養(yǎng)得以順利進行。

2 護理

2.1 生活細節(jié)護理 (1)體位。應(yīng)使患者保持仰臥,床頭抬高,頭偏向一側(cè)。選擇安靜的環(huán)境。(2)穿衣?；颊咭x擇寬松肥大的衣服,替癱瘓患者穿衣服時,先穿患側(cè),再穿健側(cè)。不可生硬扯拽,以免擦傷患者皮膚,出汗或尿濕衣褲后,應(yīng)及時更換。

2.2 心理護理 (1)行腸內(nèi)營養(yǎng)前,應(yīng)提前告知患者家屬,使其有一定的心理準(zhǔn)備。(2)向患者家屬講明擬采用的置管途徑,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、灌注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。使其對于腸內(nèi)營養(yǎng)可能出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、腹脹等不適反應(yīng)有所了解。使患者及其家人在出現(xiàn)不良反應(yīng)時不至于出現(xiàn)焦慮、恐慌情緒。(3)向患者家屬介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處,同時介紹典型成功病例,以增強患者家屬的信心。(4)做好患者的宣教和心理疏導(dǎo),解除其緊張心理,取得患者及家屬的配合,使其積極配合治療、護理,增強患者康復(fù)的信心。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)護理 (1)保持營養(yǎng)管通暢,防止管道扭曲、堵塞,妥善固定營養(yǎng)管。(2)營養(yǎng)液的輸入一般為一次性投給、間歇重力滴注和連續(xù)經(jīng)營養(yǎng)泵滴注等方法。我科使用的是連續(xù)經(jīng)營養(yǎng)泵滴注的方法。(3)做好患者的口腔、鼻腔護理,保持鼻腔濕潤,及時清除鼻腔分泌物、經(jīng)常移動營養(yǎng)管,防止?fàn)I養(yǎng)管長時間壓迫鼻黏膜。(4)輸注營養(yǎng)液過程中,應(yīng)勤巡視、觀察病情,檢查恒溫器及營養(yǎng)泵是否正常工作,發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)及時排除,觀察患者有無不適癥狀,及時處理輸注過程中出現(xiàn)的問題。(5)腸內(nèi)營養(yǎng)的不良反應(yīng)及護理。①嘔吐:如出現(xiàn)嘔吐情況,可減慢輸注速度或暫停輸注,給予胃復(fù)安肌內(nèi)注射等措施,待癥狀緩解后再輸入。②腹痛:注意輸入營養(yǎng)液的溫度不能過低,速度宜慢,腹痛發(fā)生時可用開塞露納肛,刺激腸蠕動,同時減慢輸注速度,減輕癥狀。③腹瀉:腹瀉與營養(yǎng)液輸注的速度、溫度關(guān)系密切,滴注營養(yǎng)液時速度不宜過快,每天遞增不超過30mL/L,溫度宜保持在37～38℃。腹瀉嚴(yán)重時可適當(dāng)應(yīng)用止瀉藥。④營養(yǎng)管阻塞:為保持營養(yǎng)管的通暢,每日在輸注前后均以溫鹽水或溫開水沖洗管道,防止?fàn)I養(yǎng)液殘留,堵塞管腔。

3 討論

有報道重度腦卒中好發(fā)于60歲以上人群,并認(rèn)為男女發(fā)病率無差異。從臨床資料看,重度腦卒中病因中,老年人以高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病伴房顫、高脂血癥及血液流變學(xué)異常為常見,中青年人以風(fēng)濕性心臟病、房顫為主[2]。部分重度腦卒中患者由于腦細胞重度水腫,廣泛壞死使顱壓升高,組織結(jié)構(gòu)移位,腦疝形成,導(dǎo)致病死率明顯升高。大面積腦梗死也使得大腦皮質(zhì)對信息的整合功能及神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能受到嚴(yán)重損害[3]。

重度腦卒中患者的能量代謝明顯增高,是正常靜息狀態(tài)下的1～1.5倍。大多數(shù)存在不同程度的意識及吞咽功能障礙,應(yīng)激使機體處于高分解代謝狀態(tài),營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和過度消耗成為急性期物質(zhì)代謝和能量代謝的突出矛盾。高顱壓和胃腸功能降低使大多數(shù)患者出現(xiàn)頻繁嘔吐;腸內(nèi)營養(yǎng)支持能控制代謝紊亂,降低腦水腫,改善細胞代謝紊亂及腦細胞缺氧,促進機體恢復(fù)。有研究表明,給予重度腦卒中患者積極合理的營養(yǎng)支持,能提高機體的細胞免疫功能,增加機體抵抗力,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前采用的營養(yǎng)支持途徑中,腸內(nèi)營養(yǎng)已被認(rèn)定為營養(yǎng)支持的首選。腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)安全有效,經(jīng)濟適用,而且出現(xiàn)一些并發(fā)癥也易于處理。但并發(fā)癥如處理不當(dāng),同樣給患者恢復(fù)帶來影響,增加痛苦并影響治療效果[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥是多方面的,在臨床上觀察最多的是胃腸道方面的表現(xiàn),如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等,可能與輸注速度、濃度、溫度有關(guān),而這些癥狀通過我們的早期觀察和及時處理,癥狀均能得到緩解。通過我科的總結(jié),嚴(yán)密觀察病人,積極處理并發(fā)癥,能維護腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性,并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素的分泌,還有助于腸道細胞分泌免疫球蛋白,對治療和康復(fù)起到積極作用。

總之,通過積極合理的腸內(nèi)營養(yǎng)供給,能使重度腦卒中患者獲得較多的熱能和蛋白質(zhì),增加機體抵抗力,糾正負氮平衡,促進神經(jīng)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥。鼻腸管的護理是腸內(nèi)營養(yǎng)成功實施的重要環(huán)節(jié),采用正確的護理配合,保證腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全與有效,是腦卒中患者使用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證。

[1]吳瑞芳,朱文紅.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J].中國臨床保健雜志,2004,7(1):55-56.

[2]李愛美.大面積腦梗死62例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(3):44-46.

[3]陳忠良,胡多利.76例大面積腦梗死臨床特點分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(9):45-46.

[4]肖方,甘飲.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展及臨床并發(fā)癥[J].中國藥房,2005,16(3):230-231.