王麗曉 尹 虹

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液透析科 鄭州 450014

我科自2006-01～2008-12共對(duì)245例食道癌患者術(shù)前留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后早期即實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,收到比較滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

245例患者中男153例,女 92例;年齡 34～82歲,平均(62.2±7.1)歲。其中食管上段癌24例,食管中段癌139例,食管下段癌82例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過食道鋇餐和胃鏡取病理切片明確診斷。在全身麻醉下行食管癌根治術(shù),全部患者術(shù)晨將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管頂端插入胃管的第一個(gè)側(cè)孔,并用絲線做兩處固定,把胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管一同插入胃內(nèi),連同內(nèi)導(dǎo)絲固定于頰部,術(shù)中順導(dǎo)絲繼續(xù)插管至十二指腸水平段拔出導(dǎo)絲,固定十二指腸營(yíng)養(yǎng)管于面頰部。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,屬全營(yíng)養(yǎng)素。術(shù)后第1天將全營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滴注,以30mL/h速度滴入,若病人無腹脹等不適,逐日根據(jù)患者情況調(diào)整,但每日總量不超過2000mL,同時(shí)根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量適當(dāng)調(diào)整輸液總量。營(yíng)養(yǎng)支持7～9d,每天保證給于總熱量為25～30kcal/kg,術(shù)后7d若吻合口無異常情況可拔除胃管,進(jìn)流質(zhì)飲食并逐漸過渡到普通飲食,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管一般在進(jìn)流食3d后拔出。

2 結(jié)果

本組245例患者出現(xiàn)11例腹脹(占4.5%);腹痛例8(占3.3%);腹瀉6例(占2.5%);堵管10例(占4.1%)溫開水沖管;脫管7例(占 2.9%),2例由于營(yíng)養(yǎng)管固定不牢脫管,5例為患者煩躁時(shí)自行拔出。術(shù)后平均3～5d恢復(fù)肛門排氣,營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善,本組無明顯低蛋白血癥者,未發(fā)生低血糖、電解質(zhì)紊亂等情況。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 大多患者對(duì)經(jīng)鼻插管產(chǎn)生懼怕心理,甚至產(chǎn)生抵觸情緒。術(shù)前要將手術(shù)的方式、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)插管的方法、早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)告知患者及家屬,使患者明白術(shù)后可能發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)圍手術(shù)期預(yù)后影響,如可能出現(xiàn)吻合口瘺,創(chuàng)傷愈合緩慢,并發(fā)癥增加等,讓他們充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重要性。并且要告訴患者及家屬術(shù)后置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管具體的實(shí)施方法,并講明置管過程中及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間可能出現(xiàn)的不適與配合方法,以減輕患者的緊張、恐懼心理,取得患者的配合。對(duì)不同患者因人施護(hù),使患者積極配合,順利完成營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.2 營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 用雙重固定法妥善固定營(yíng)養(yǎng)管,在鼻腔處做好標(biāo)記,加強(qiáng)巡視,經(jīng)常檢查營(yíng)養(yǎng)管位置,測(cè)量外露部分的長(zhǎng)度,注意有無滑脫、移動(dòng)、扭曲,告知患者在活動(dòng)及翻身時(shí)幅度要小,用手扶營(yíng)養(yǎng)管,避免營(yíng)養(yǎng)管脫出?？谇蛔o(hù)理2次/d,預(yù)防感染。用清水每日清洗留置營(yíng)養(yǎng)管側(cè)鼻腔及涂拭石蠟油,以減少營(yíng)養(yǎng)管與鼻腔的摩擦,防止鼻黏膜損傷。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前,要注意與胃管等其他管道區(qū)別開。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前回抽胃腸液并估計(jì)胃內(nèi)殘留量,若殘留量＞400～500mL/次,應(yīng)延遲或暫停輸注,必要時(shí)加用嗎丁啉等胃動(dòng)力藥,預(yù)防胃潴留引起反流進(jìn)而導(dǎo)致誤吸。營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后用20～30mL溫開水沖洗營(yíng)養(yǎng)管;連續(xù)輸注過程中,常規(guī)每4～6h沖洗1次確保營(yíng)養(yǎng)管通暢。營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后都應(yīng)該使用20mL左右的等滲鹽水或注射用水沖洗管道,以確保管道通暢。一旦發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管堵塞首先用輕度壓力的溫水沖洗,注意壓力不可過大,以免沖破導(dǎo)管。沖洗不能復(fù)通者,可用營(yíng)養(yǎng)管配套專用導(dǎo)絲疏通,大多數(shù)都能恢復(fù)通暢。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,輸液管與十二指腸營(yíng)養(yǎng)管連接前應(yīng)消毒營(yíng)養(yǎng)管前端,接頭處用無菌紗布包扎,以保證輸注系統(tǒng)的各環(huán)節(jié)不被污染,輸液器每日更換。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),患者床頭抬高30°～40°或取半坐臥位,滴注完畢后還應(yīng)維持同樣體位30min～1h,預(yù)防因體位過低、食物逆流,發(fā)生嘔吐、誤吸。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)注意有無乳糜胸,一旦懷疑有乳糜胸,應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后1天開始使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注營(yíng)養(yǎng)液,開始時(shí)滴注速度較慢,20～ 40mL/h,逐漸至 100～ 120mL/h,劑量由 500mL/d,逐漸至1500～2000mL/d,可根據(jù)病人情況,適當(dāng)調(diào)整速度和用量。同時(shí)掌握營(yíng)養(yǎng)液的“三度”(即溫度、濃度、速度)。營(yíng)養(yǎng)液輸注應(yīng)該緩慢勻速,同時(shí)要保證胃腸減壓的通暢,防止?fàn)I養(yǎng)液反流太多增加胸腔胃張力。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用,配好的營(yíng)養(yǎng)液如果暫時(shí)不用或已打開瓶蓋的成品營(yíng)養(yǎng)液,應(yīng)放入4℃冰箱保存,時(shí)問不超過24h,防止污染。

3.4 并發(fā)癥的觀察及處理 食管癌術(shù)后早期由于患者胃腸蠕動(dòng)功能尚未恢復(fù),如果滴入的營(yíng)養(yǎng)液濃度過濃、速度過快、總量過多及溫度過低時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等不適,因此要遵循濃度由低到高,數(shù)量由少到多,速度由慢到快,循序漸進(jìn)的原則,盡量避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),切記讓患者床頭抬高30°～40°,滴注完畢后還應(yīng)維持同樣體位30min～1h,一旦發(fā)生咳嗽、嗆咳應(yīng)及時(shí)給予拍背、吸痰,必要時(shí)告知大夫進(jìn)一步處理。每天還應(yīng)了解患者有無口渴現(xiàn)象,觀察并記錄尿量,及時(shí)調(diào)整滴入營(yíng)養(yǎng)液量。

4 體會(huì)

大多數(shù)食管癌患者術(shù)前都存在不同程度的吞咽困難、基礎(chǔ)代謝增高、精神情緒緊張等因素,常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食,進(jìn)一步加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良[1]。而術(shù)后早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,有利于改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),有效保護(hù)腸黏膜的屏障功能,明顯減少腸源性感染的發(fā)生,促進(jìn)膽囊的收縮,刺激消化液和腸道激素的分泌,增加內(nèi)臟血流[2];有利于早期下床活動(dòng),從而有效預(yù)防腸粘連、深靜脈血栓形成[3];有助于減少肺不張、肺部感染[4];可以減少靜脈輸液量,避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)等并發(fā)癥及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與既往未行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者相比,這些患者住院平均天數(shù)顯著縮短。因此做好術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理,是保證患者順利康復(fù)的重要手段。在臨床工作中我們深深體會(huì)到,通過積極的心理護(hù)理和健康教育,嚴(yán)密細(xì)心的觀察,及時(shí)有效的護(hù)理措施,盡可能將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥降低到最低限度,保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給,促進(jìn)患者順利恢復(fù)。本組資料及結(jié)果表明,在精心護(hù)理下,食管癌術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)、安全、有效的。

[1]紀(jì)俊標(biāo),陳濤,徐皓,等.應(yīng)用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)與生態(tài)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持療效的前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(3):338-344.

[2]王平,韓繼彪.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌切除術(shù)后應(yīng)用的效果及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(9A):7-10.

[3]趙玉芹.食管賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)216例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(22):30-31.

[4]楊翠芹.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(1):23-24.