楊翠紅

河南博愛縣人民醫(yī)院 博愛 454450

我科自2006-01～2008-12共收治腦出血病人248例,并發(fā)上消化道出血患者60例,占24.2%。對其進行臨床分析,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共60例,男43例,占72%。女17例,占28%;年齡32～89歲,平均65歲。均系住院病人。并經(jīng)腦CT或MRI證實為腦出血,排除繼往有消化性潰瘍、肝病、出血性疾病史。發(fā)病3d來未曾食用過血制品及鐵劑。

1.2 疾病類型 60例病人中,基底節(jié)區(qū)出血28例,腦葉出血15例,丘腦出血10例,腦干出血5例。小腦出血2例,平均出血量為35mL,以上病例均有不同程度的神志改變,其中昏迷42例,嗜睡或煩躁18例。

1.3 出血發(fā)生時間 出血發(fā)生時間為發(fā)病后1h～13d,平均9.5d,其中26例為兩次以上次出血。

1.4 出血量 嘔血23例,黑便37例。其中嘔血量＞500 mL者 5例,便血量＞1000mL者4例,余病例均為嘔出或胃管內(nèi)抽出少量咖啡色液體和解少量柏油樣便1～2次。

1.5 結(jié)果 46例在1周內(nèi)治愈,5例2周內(nèi)治愈,3例死于腦干嚴重損傷,6例放棄治療自動出院。

2 典型病例

患者高某,男,70歲,于2009-04-26以“突然昏迷2h”為代主訴入院。CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”(出血量33mL)神志中度昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mL,對光反射遲鈍。入院查體溫 36.5℃,脈搏100次/min,血壓160/100mmHg,發(fā)病來嘔吐一次,為胃內(nèi)容物,量約200mL。入院后予吸氧,脫水降顱壓,穩(wěn)定血壓等治療,常規(guī)使用西米替丁800mg加入5%葡萄糖250mL靜滴。入院48h后留置胃管,入院第3天抽吸患者胃液為咖啡色,立即予以冰鹽水洗胃,并予去甲腎上腺素4mg加入生理鹽水250mL中,每6h鼻飼50mL,靜滴奧美拉唑針40mg,2次/d,于第4天抽吸胃液顏色正常,鞏固治療3d,同時加強皮膚護理、口腔護理、飲食指導,住院期間患者未再發(fā)生消化道出血,入院第21天復(fù)查CT示血腫吸收,病人可經(jīng)口進食,拔除胃管,臨床治愈出院。

3 病因分析

3.1 消化道出血發(fā)生率與腦出血損傷程度密切相關(guān) 本組病例中,隨著腦出血及年齡的增加,消化道出血率高達24.1%,因腦出血量大,波及丘腦下部時分泌吸胃酸明顯增高,又稱Cushing氏潰瘍,并發(fā)生出血者40%～80%與損傷程度密切相關(guān)[1]。

3.2 消化道出血發(fā)生率與年齡緊密相關(guān) 本組病例中,年齡超過65歲以上,消化道出血發(fā)生率達70%,因年齡越大,全身動脈硬化程度越重,胃黏膜缺血屏障作用越弱,存在潛在出血的危險性也越大。

3.3 消化道出血與創(chuàng)傷刺激直接相關(guān) (1)大量腦出血患者出現(xiàn)急性腦水腫,直接或間接地影響了丘腦,丘腦下部,延髓內(nèi)迷走神經(jīng)及連緣系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能,導致反潰機制調(diào)節(jié)而使胃泌素的分泌增加[2]。(2)腦出血后機體處于一種應(yīng)激狀態(tài),交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮,心腦血管擴張而腹腔內(nèi)臟和皮膚血管明顯收縮,在這些因素作用下,胃壁痙攣,血管收縮而致原發(fā)性胃黏膜損害,交感神經(jīng)系統(tǒng)強烈興奮的同時,體內(nèi)兒茶酚胺水平增高。胃十二腸黏膜血管強烈收縮,黏膜下層動靜脈短路開放,血流不再經(jīng)胃十二指黏膜經(jīng)過,而致缺血發(fā)生。

3.4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用誘發(fā)消化道出血 大量腦出血患者中,臨床上除用脫水降顱壓藥外,還使用激素糾正腦水腫,大量激素能使胃酸及胃蛋白酶分泌增加,胃黏膜屏障受損。同時腎上腺皮質(zhì)激素能抑制胃黏膜分泌液使黏膜屏障作用減弱,使黏膜萎縮,誘發(fā)消化道出血的發(fā)生。

4 護理

4.1 嚴密觀察病情變化 (1)大量腦出血病人密切監(jiān)測病人生命體征,神志及瞳孔變化,定期檢查紅細胞及血紅蛋白量,如患者突然出現(xiàn)意識障礙加重,面色蒼白,血壓下降,應(yīng)考慮有消化道出血的可能。(2)觀察嘔吐物排泄物的色、量、性質(zhì),如病人出現(xiàn)特征性嘔血與黑便,上消化道出血即可確診,如病人嘔吐出咖啡色液體,要早期留置胃管,抽吸胃液作胃酸測定和隱血試驗,提供診斷依據(jù)。(3)觀察先兆癥狀:腦出血后機體植物神經(jīng)功能紊亂,病人?？沙霈F(xiàn)大汗,頻繁膈肌痙攣(呃逆),上腹部脹痛不適,腸蠕動增加,多為消化道出血的前期征象。

4.2 保持呼吸道通暢 使患者頭偏向一側(cè),便于自行引流,有舌后墜者,口腔內(nèi)放置口咽通氣管及開口器,必要時用吸痰器及時吸出口腔鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物,定時翻身拍背,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物堵塞呼吸道而致窒息,同時預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。

4.3 早期留置胃管 維持有效的胃腸減壓是一項重要的護理措施。其作用一是吸出胃內(nèi)容物,可減輕胃內(nèi)張力和胃黏膜缺血,以利胃黏膜的修復(fù)及防止嘔吐,誤吸而致窒息的發(fā)生。對胃內(nèi)食物的消化吸收情況及時掌握。二是監(jiān)測胃液的顏色,性質(zhì)及胃內(nèi)食物消化情況,決定鼻飼飲食的量、性質(zhì)、時間以利對消化道出血的判斷。三是提供方便的給藥途徑。

4.4 積極治療原發(fā)病 針對腦出血的病情和主要矛盾,盡快減輕和清除腦水腫,有激素應(yīng)用的停用激素。從根本上消除胃腸道出血的激發(fā)因素。

4.5 止血藥物的應(yīng)用 止血藥和凝血藥的應(yīng)用在腦出血并發(fā)消化道出血時可發(fā)揮一定作用。

4.5.1 H2受體阻斷藥:因該藥對基礎(chǔ)胃酸分泌以及由組胺,飲食,胃泌素等促進胃酸分泌的物質(zhì)有抑制作用,故有效降低了消化道出血的發(fā)生,久用可使胃液中氫離子,PH值下降,造成細菌繁殖,誤吸反流的胃液可致致命的肺部感染,應(yīng)引起護理人員重視。

4.5.2 質(zhì)子泵抑制劑:如奧美拉唑針,可通過抑制 H+、K+、ATP酶而抑制胃酸形成,胃蛋白酶分泌,減輕胃黏膜損害,控制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

4.5.3 β受體激動藥:去甲腎上腺素,對已發(fā)生消化道出血的病人,除靜脈用藥外,可用冰鹽水洗胃后,生理鹽水250 mL加去甲腎上腺素4mg,50mL/次,1次/6h。用藥過程中嚴密監(jiān)測血壓,防止藥物局部吸收而致血壓變化。

4.5.4 中成藥:云南白藥浸出物覆蓋創(chuàng)面可自行粘著,從而起到止血作用。

4.6 基礎(chǔ)護理 做好嘔血及昏迷病人的口腔護理,做好便血患者的皮膚護理,及時處理消化道出血的前驅(qū)癥狀如呃逆,加強飲食護理,及早給予營養(yǎng)支持,嚴重出血時要暫禁食,出血停止后,可少量多餐,予以腸內(nèi)及腸外營養(yǎng),忌食生冷、酸、辣、硬等刺激性食物,利于應(yīng)激性潰瘍愈合。

4.7 心理護理 做好心理護理減少精神緊張,防止緊張性繼發(fā)性出血,腦出血合并消化道出血的病人,由于緊張恐懼心理,可引起交感神經(jīng)興奮,導致出血加重。因此,對患者的心理護理尤為重要。因此,要及時解除思想顧慮,消除緊張恐懼心理,對病情進行耐心解釋,以安慰為主。我們的體會是抓住出血靜止期做思想工作,患者不僅容易接受,而且可以增強治病信心,從而解除精神緊張,防止由于精神心理上的不良反應(yīng)導致大出血的可能。實踐證明,這種方法是行之有效的[3]。

5 小結(jié)

上消化道出血是腦出血患者的常見并發(fā)癥,有效的護理措施是防治消化道出血的關(guān)鍵,在護理過程中護理人員要有扎實的護理知識,高度的責任心,觀察和注意患者病情變化。對發(fā)生的病情做出正確的評估和有效的防治,這樣才能有效的預(yù)防和治療消化道出血,提高患者的生存率和生活質(zhì)量[4]。經(jīng)過精心護理,60例病人46例在1周內(nèi)治愈,5例病人2周治愈,3例死于腦干損傷,6例病人放棄治療自動出院,治愈率達85%。

[1]白濤.現(xiàn)代創(chuàng)傷診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:513.

[2]燕紅,陳昆明.急性腦血管病患者血清胃泌素的臨床研究[J].山西醫(yī)科大學學報,2001,33(6):528-529.

[3]許春玲,張虹,劉平.上消化道出血的護理[J].中華臨床護理研究雜志,2004,4:26-29.

[4]南江波,程月芳,李文慧.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后并發(fā)上消化道出血的分析與護理[J].基層醫(yī)學論壇,2007,11(2):113.