雷文濤，趙琦輝，梅正峰，朱 紅

膝關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉在髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

雷文濤，趙琦輝，梅正峰，朱 紅

目的：探討膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉在髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。方法：以膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉行髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)23例。結(jié)果：術(shù)中均無明顯疼痛，麻醉效果滿意。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉行髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種行之有效的麻醉方法。

膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉；髕骨骨折；切開內(nèi)固定術(shù)

行髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)一般均選用椎管內(nèi)麻醉，但對合并有脊椎結(jié)核、脊椎骨折、脊椎轉(zhuǎn)移性腫瘤、脊柱側(cè)彎或后凸畸形、強直性脊柱炎以及血流動力學(xué)紊亂等病人，則屬禁忌。以膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉行髕骨骨折手術(shù)，安全性高、并發(fā)癥少、操作簡便、麻醉效果確實、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，較之椎管內(nèi)麻醉，具有術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)、對胃腸功能無影響、無脊麻后頭痛、不需術(shù)后禁食等優(yōu)點。2006年11月—2009年12月，我院共開展膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉行髕骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)23例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡40～75歲，平均57.2歲。車禍傷10例，摔傷13例，均為閉合性骨折，其中橫形骨折12例，粉碎性骨折11例。

1.2 麻醉方法 患者平臥，于髕骨外上方或內(nèi)上行膝關(guān)節(jié)穿刺，注入0.5%利多卡因溶液40 mL。手術(shù)切口的皮膚、皮下組織仍以0.5%利多卡因溶液進行逐層浸潤麻醉，術(shù)中一般不需要追加局麻藥物。

1.3 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中均行心率、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，并行靜脈輸液。

1.4 手術(shù)方法 取膝關(guān)節(jié)前正中直切口，從髕骨上緣1 cm處切開至髕骨下緣1 cm，適當(dāng)向兩側(cè)剝離皮瓣，充分顯露破裂的髕骨，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，辨析骨折情況。直視下復(fù)位滿意，檢查髕骨后方關(guān)節(jié)面的平整，粉碎性骨折予記憶合金髕骨爪內(nèi)固定[1]，橫行骨折予直徑4 mm的AO空心釘內(nèi)固定[2]。修補髕旁腱膜，縫合切口。術(shù)后第2 d即行股四頭肌功能鍛煉，2周切口拆線，4周后下床活動，1年左右取內(nèi)固定。

2 治療結(jié)果

本組病人止痛效果滿意。麻醉可維持1～2 h，手術(shù)均能順利完成，無不良反應(yīng)。

3 討論

行髕骨骨折內(nèi)固定手術(shù)常選擇椎管內(nèi)麻醉，這需要專職麻醉醫(yī)師及特殊設(shè)備，手術(shù)費用相對較高。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉由于其較安全、手術(shù)費用較低，近年來越來越多地被用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。Jacobson等[3]臨床報告證實，在門診的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，局部麻醉可以取得與全麻及硬膜外麻醉同樣的止痛效果。Takahashi等[4]報告，局部麻醉下以腔鏡行半月板切除、軟骨成形以及游離體摘除術(shù)，均可取得良好止痛效果。本組的臨床應(yīng)用也說明閉合性髕骨骨折手術(shù)均可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉下完成，與其他麻醉方法相比：⑴安全性好，避免承擔(dān)硬膜外或全麻的風(fēng)險。⑵由于無下肢血管擴張，故術(shù)中出血少。⑶不使用止血帶可以避免下肢深靜脈血栓形成。⑷治療費用較低[5]。但需注意，此法不宜用于兒童及患有老年癡呆癥等病人。因為肌松不夠，所以要求手術(shù)醫(yī)師需有較熟練的手術(shù)技巧。因為是關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉，所以對于開放性髕骨骨折的治療是否有效尚無經(jīng)驗。

局部麻醉藥物一般分為醋類和酞胺類2大類，醋類局麻藥的代表藥為普魯卡因，酞胺類局麻藥的代表藥為利多卡因。醋類局麻藥作用時間短，其擴散和穿透力均較差，對黏膜幾乎沒有穿透力，而且其所含的對氨基化合物在代謝過程中可形成半抗原，易引起變態(tài)反應(yīng)(過敏)。因此，近年來臨床上大都改用酞胺類的代表藥利多卡因作為常規(guī)局麻藥。利多卡因具有起效快、彌散廣、穿透力強的特點，特別適用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的表面麻醉。更重要的是，利多卡因在代謝過程中不形成半抗原，不易引起過敏反應(yīng)，所以臨床應(yīng)用過程中比較安全。

[1]武毅，王亞博，齊煒.鎳鈦聚髕器在髕骨骨折中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（5）：531.

[2]段圓慧，尹蕓生，王東，等．髕骨骨折內(nèi)固定方法的選擇與療效［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（3）：236．

[3]Jacobson E,Forssblad M,Rosenberg J,et al.Can local anesthesia be recommended for rutine use in elective knee arthrscopy？A comparison between local,spinaland generalanesthesia[J].Arhrscopy,2000,16(2)：183．

[4]Takahashi T,Tanaka M,Ikeuchi M,et al.Pain in arhrscopic knee surgery under local anesthesia[J].Acta Orhop Scand,2004,75(5)：580．

[5]蔡功輝，陳智．局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：1193．

R683.42

A

1007-6948(2011)01-0096-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.040

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院骨科（杭州 310009）

（收稿：2010-05-02 修回：2010-07-16）

（責(zé)任編輯 李文碩）