張同成，陸振一，陳 達(dá)

高齡結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療

張同成，陸振一，陳 達(dá)

目的：探討老年結(jié)腸直腸癌合并急性腸梗阻的外科診斷和治療的有關(guān)問題。方法：89例老年結(jié)腸直腸癌并急性腸梗阻：行一期切除吻合69例，Hartmamm手術(shù)10例，回腸-乙狀結(jié)腸或回腸-直腸捷徑吻合手術(shù)5例，腫瘤切除、近端腸管造口、二期恢復(fù)腸道連續(xù)5例。結(jié)果：術(shù)后出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫和腸瘺等并發(fā)癥14例(15.7%)，其中死亡2例，87例(97.8%)痊愈出院。結(jié)論：老年大腸癌合并急性腸梗阻一經(jīng)確診，應(yīng)積極爭取手術(shù)，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者具體病情決定。

老年；結(jié)腸直腸癌；急性腸梗阻；外科治療

結(jié)腸直腸癌是老年人腸梗阻的常見原因一，發(fā)生率約8%～29%[1]。由于結(jié)腸梗阻多為閉袢性梗阻,手術(shù)治療時容易造成破裂穿孔，且老年患者年齡較大，體弱多病，給臨床治療帶來很多困難。目前，對結(jié)腸直腸癌并急性腸梗阻采取何種外科處理方法，仍是當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點?，F(xiàn)總結(jié)我院自1997年3月—2006年8月期間治療的89例患者的臨床資料，對其處理方法進行分析。

1 一般資料

本組共89例，男53例，女36例；年齡62～87歲（平均69.7歲）。出現(xiàn)梗阻癥狀至就診6 h至15 d，平均7.5 d。所有患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻的臨床表現(xiàn)，立臥位腹平片或腹透可見多個階梯狀液體及擴大的腸袢，提示為機械性低位腸梗阻。17例為不完全性腸梗阻，72例為完全性腸梗阻。1例在梗阻基礎(chǔ)上出現(xiàn)突發(fā)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。

2 手術(shù)方法

本組中有1例合并穿孔，采取立即剖腹探查，切除腫瘤，遠(yuǎn)端封閉，近端造口，二期手術(shù)恢復(fù)腸道的連續(xù)性。88例先予以禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用廣譜抗生素等治療6～72 h，因梗阻加重行急癥手術(shù)探查。43例右半結(jié)腸癌及26例左半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)。按照腫瘤切除范圍切斷遠(yuǎn)端腸管，遠(yuǎn)端夾閉，近端放置于粘貼在手術(shù)床旁的無菌塑料袋上，腫瘤上緣腸管切開；自近端向遠(yuǎn)端腫瘤上緣腸管切開處擠出腸內(nèi)容物，切除闌尾；從闌尾殘端插入Foley導(dǎo)尿管，快速注入2 000～5 000 mL生理鹽水，直至固體物質(zhì)完全清除、流出液變清；用0.5%甲硝唑250 mL和生理鹽水500 mL、慶大霉素24 U單位沖洗；按照腫瘤根治術(shù)原則切除腫瘤，并采用管狀吻合器和管狀吻合環(huán)行端端吻合完成腸道重建。10例行Hartman術(shù)，5例行回腸乙狀結(jié)腸或回腸直腸吻合捷徑手術(shù)。5例因腫塊可推動，梗阻近端腸管水腫嚴(yán)重，腹腔污染等原因，切除腫瘤后封閉遠(yuǎn)端，近端造口，二期手術(shù)恢復(fù)腸道的連續(xù)性。

術(shù)后化療采用FOLFOX方案[1]：奧沙利鉑100 mg/m2,第1 d 2 h內(nèi)靜注；亞葉酸鈣200 mg/m2，第2～5 d 2 h內(nèi)靜注，氟尿嘧啶500 mg/m2，第1～5 d 4 h內(nèi)靜注。每3周重復(fù)1次，共6～12個周期。

3 結(jié)果

術(shù)后4～6 d肛門排氣或排便，無吻合口漏發(fā)生。盆腔和吻合口旁的引流管平均放置時間8 d，術(shù)后8～12 d傷口拆線。87例 (97.8%)痊愈出院，2例死亡（多臟器功能衰竭）。出現(xiàn)并發(fā)癥14例(15.7%)，其中切口感染11例，經(jīng)局部換藥后愈合；腹腔感染和腹腔膿腫2例，經(jīng)治療后均痊愈；發(fā)生直腸腸瘺1例，經(jīng)充分引流之后愈合。

4 討論

結(jié)直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，早期可無癥狀，或因其早期癥狀缺乏特異性，而不引起患者和醫(yī)師的注意和重視，故致發(fā)現(xiàn)時常已非早期；后期癥狀又視其發(fā)病部位、病變范圍、類型以及有無并發(fā)癥而異。老年人腸梗阻的病因是癌性腸梗阻占首位，以結(jié)直腸癌為主，其中左半結(jié)腸癌占大多數(shù)。主要原因為左半結(jié)腸腸管較窄，且左半結(jié)腸癌以浸潤型、腫塊型多見，故易引起腸梗阻。此外，腹腔腸外惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫或浸潤腸管，亦是腫瘤性腸梗阻的常見原因。

一期切除吻合術(shù)不僅具有住院時間短、費用低等優(yōu)點，還更符合腫瘤外科治療原則，且其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為二期手術(shù)的1/10，5年生存率高于分期切除，遠(yuǎn)期療效較好[2]。因此，梗阻性大腸癌的理想手術(shù)方法是一期根治性切除吻合。右半結(jié)腸癌性梗阻行一期切除吻合術(shù)已被普遍接受，但左半結(jié)腸癌性梗阻的手術(shù)方式尚有爭議。按照以往治療方案，右側(cè)結(jié)腸癌急性梗阻可做右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合；而左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備條件下，再二期手術(shù)行根治性切除[3]。雖然該方法具有手術(shù)簡單、時間短、風(fēng)險小等優(yōu)點，但其缺點是術(shù)后護理麻煩、患者生活質(zhì)量差，且還要行二期手術(shù)，痛苦多，費用高，大部分患者及家屬難以接受。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無論右半結(jié)腸癌還是左半結(jié)腸癌，所致急性腸梗阻的絕大部分患者，當(dāng)符合下列條件：⑴全身情況良好，無低蛋白血癥和中毒表現(xiàn)；⑵梗阻時間不長，腸道污染輕；⑶腸道色澤好，炎癥水腫不重；⑷腸管吻合后無張力，近端保持空虛，遠(yuǎn)端通暢；⑸無嚴(yán)重合并癥，能夠耐受根治性手術(shù)。施行一期切除吻合是安全可行的[3]，且遠(yuǎn)期生存率也較高[4]。同時由于外科手術(shù)技術(shù)的提高，圍手術(shù)期管理及護理的加強，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率大大下降。文獻報道的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)死亡原因主要為晚期癌腫本身。我們對69例患者采用了術(shù)中腸道灌洗，一期切除吻合，獲得滿意效果。有10例病人由于梗阻時間較長，全身營養(yǎng)狀況較差，合并嚴(yán)重的低蛋白血癥或其他重要臟器疾病，梗阻近端腸管高度擴張，腸壁水腫明顯，而采用Hartmann手術(shù)。本組10例患者，一期根治性切除腫瘤、近端結(jié)腸造，遠(yuǎn)端封閉固定于側(cè)腹壁并標(biāo)記，其中5例經(jīng)放療、化療，術(shù)后3～6個月再次手術(shù)，恢復(fù)腸道連續(xù)性。這樣既積極根治了腫瘤，顯著改善預(yù)后，又可避免一期切除吻合口瘺的發(fā)生。對于全身情況極差，不能耐受手術(shù)或腫瘤浸潤粘連范圍大不能切除者，可行梗阻近端造口或捷徑手術(shù)。

結(jié)直腸癌并急性腸梗阻術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、感染等并發(fā)癥。為預(yù)防腸瘺的發(fā)生，術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注意吻合部的消毒，局部血循環(huán)要良好。充分游離結(jié)腸系膜，可消除吻合口張力，但應(yīng)盡量不損傷邊緣動脈。吻合要做到上空下通。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)及時在近側(cè)作結(jié)腸造口，防止感染擴散。術(shù)中行結(jié)腸灌洗，清除積糞，沖洗腹腔，充分引流。腹腔引流口部位應(yīng)距手術(shù)切口6 cm以上，引流口滲液染濕切口敷料時要及時更換，以防感染。同時要完善圍手術(shù)期治療，如腸道功能盡快恢復(fù)對于降低腸道內(nèi)壓力，減輕腸管水腫，防止吻合口瘺具有重要意義[4-5]。術(shù)后廣譜抗生素的應(yīng)用是必要的,但必須注意二重感染的可能性,尤其要注意呼吸道深部霉菌感染。

我們認(rèn)為，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備恰當(dāng)，術(shù)中腸腔徹底減壓及灌洗，選擇適當(dāng)?shù)奈呛戏绞?，術(shù)后加強圍手術(shù)期處理，結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者的手術(shù)治療是安全可行的。

[1]韓萍,秦紅.國產(chǎn)奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶及亞葉酸鈣治療晚期大腸癌療效觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2006,28(5)：879.

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R735.3+5；R656.7

A

1007-6948(2011)01-0088-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.035

浙江寧波市象山縣第一人民醫(yī)院外科（寧波 315700）

（收稿：2009-12-20 修回：2010-03-12）

（責(zé)任編輯 孔 棣）