蘇 云,李志鵬

折疊縫扎注射術治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘

蘇 云,李志鵬

目的：探討高位折疊低位縫扎加注射術治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的臨床療效。方法：采用高位折疊低位縫扎加注射術治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘15例，隨訪6個月至1年。結(jié)果：15例中治愈9例，顯效3例,好轉(zhuǎn)2例，無效1例，總有效率93.3%。結(jié)論：高位折疊低位縫扎加注射術治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘，臨床療效肯定，并發(fā)癥少。

便秘；直腸黏膜內(nèi)脫垂；折疊縫扎術；注射療法

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的常見原因之一,尤以女性多見，臨床以排便困難、肛門阻塞墜脹感等癥狀為主。我們2008年—2009年，運用高位折疊低位縫扎加注射術治療15例直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者，取得了滿意的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共15例，女12例，男3例；年齡30～65歲，平均52.3歲。病程1～10年，平均4.6年。中度11例，重度4例。均中西醫(yī)藥物治療半年以上，排便費力，肛門阻塞感及排便不盡感,排便呈擠牙膏狀，需長期服用瀉藥或灌腸協(xié)助排便。直腸指診：有直腸黏膜堆積感，患者做用力排便動作,直腸腔內(nèi)黏膜松弛堆積指尖。鏡下見直腸下段黏膜壅塞，腸腔僅可見縫隙，加大腹壓，直腸黏膜明顯脫至鏡內(nèi)。排糞造影，正側(cè)位力排黏膜像可見“漏斗征”、“疊瓦征”等。結(jié)腸傳輸試驗示腸道傳導時間在正常范圍或輕度延長。

1.2 治療方法 局麻或腰俞穴麻醉，截石位。深部喇叭狀直腸鏡暴露，仔細觀察判斷直腸黏膜松弛部位。在齒線上約3～8 cm處，以3-0可吸收微蕎線折疊縫扎5～10處。縫扎點呈齒狀排列錯開，兩點間距以2～3 cm左右為宜。于縫扎組織部注射1∶1消痔靈注射液，每點注射1～2 mL，以黏膜充盈為度。在單葉拉鉤暴露下，以彎血管鉗縱行鉗夾齒線上松弛黏膜，“8”字貫穿縫扎。根據(jù)黏膜松弛情況，選擇縫扎黏膜3～5處，縫扎點宜呈齒狀排列錯開，注意勿使黏膜牽扯而狹窄。于縫扎組織上端注射1∶1消痔靈注射液，每點注射1～2 mL，以黏膜充盈為度，注意各注射區(qū)勿相連。

手術當天及術后第1 d半流食，予預防性抗生素、止血補液等對癥治療。大便后中藥洗劑坐浴，痔康栓、油紗條換藥。

1.3 療效標準 參照全國肛腸學術會議擬定的療效標準[1]，痊愈：臨床癥狀消失,排糞造影顯示正常。顯效：臨床癥狀明顯改善,排糞造影顯示減輕明顯。有效：癥狀體征改善,排糞造影顯示減輕。無效：臨床癥狀及排糞造影均無變化。

2 結(jié)果

本組共15例中治愈9例，顯效3例,好轉(zhuǎn)2例，無效1例，總有效率93.3%。1例術后發(fā)生尿潴留而導尿，未發(fā)生明顯疼痛、大出血、傷口感染等并發(fā)癥。12例隨訪6個月～1年，2例出現(xiàn)大便干、排出困難，經(jīng)中藥調(diào)理緩解。

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂，主要是指在排便過程中直腸黏膜層折入遠側(cè)腸腔內(nèi)、部分脫出肛門外，并造成排便不全梗阻癥狀，是功能性出口梗阻性便秘的常見類型之一[2]。其發(fā)生機理目前尚未完全闡明，多認為便秘是引起本病的重要因素,且互為因果。便秘是質(zhì)硬的糞便對直腸產(chǎn)生持續(xù)的擴張作用,直腸黏膜因松弛而延長,用力排便后造成直腸黏膜下垂，不能收縮。下垂堆積的黏膜壅塞于肛管上口,導致大便被阻塞，難以排出，努掙呈擠牙膏狀，便時延長,且有排便不盡感，并引起患者更加用力排便的反應,于是形成了惡性循環(huán)。

治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的手術方法主要有直腸黏膜柱狀縫扎術、直腸黏膜結(jié)扎切除術、硬化劑注射、痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）。直腸黏膜柱狀縫扎術不易處理直腸中上段；結(jié)扎切除術，如結(jié)扎位置較高，殘端脫落時如發(fā)生出血，則不易止血。且兩種方法如過多縫扎，有致腸腔狹窄之可能。PPH術治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，療效尚可，但對于中重度直腸黏膜內(nèi)脫垂，由于一次切除長度有限，做完一次環(huán)切后，在環(huán)切環(huán)上方直腸黏膜仍然存在嚴重的松弛現(xiàn)象。有報道，術后排糞造影檢查，黏膜內(nèi)脫垂治愈率僅為49.1%，效果不夠理想[3]。經(jīng)行二次環(huán)切術有效彌補了一次痔上黏膜環(huán)切術的不足，顯著增加了直腸黏膜切除的長度。但由于吻合器費用昂貴，使該術式的廣泛開展變得困難。而單純硬化劑注射，操作范圍可達直腸中上段，但力量顯不足而影響療效。

多數(shù)學者報道，直腸黏膜脫垂開始于直腸上段,直腸黏膜高位折疊低位結(jié)扎加注射術，術中采用可吸收線折疊縫扎直腸中段甚至上段黏膜，可達較高位置，使腸黏膜縮短牢固可靠。縫線刺激及用消痔靈硬化注射，均通過無菌性炎癥反應使折疊處黏膜發(fā)生粘連，進一步加強了療效，且無結(jié)扎后殘端脫落時發(fā)生出血的弊端。高位折疊上提松弛的直腸黏膜，低位縫扎切除直腸下段松弛黏膜，使直腸內(nèi)黏膜得以緊縮、固定，腸腔空間得以擴大，消除排便時的梗阻因素，從而改善了排便功能，使肛門阻塞感、排便不盡感、肛門墜脹感等癥狀明顯改善或消失。由于本組觀察例數(shù)少及隨訪時間較短，其遠期療效及并發(fā)癥仍有待于今后進一步研究。

[1]成都中醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科.肛腸科常見病診斷與療效標準[S].成都醫(yī)藥，1992，18（4）：193.

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[3]呂其安，張林祥，吳曉玲，等.痔上黏膜二次環(huán)切治療直腸內(nèi)黏膜脫垂合并重度痔的臨床研究[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3（1）：44.

R657.1+9

A

1007-6948(2011)01-0085-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.033

山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院肛腸科（太原 030024）

（收稿：2010-07-12 修回：2010-09-20）

（責任編輯 司呈泉）