韓志興，薛 芃，王 濤，趙玉千

尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)良性前列腺增生術(shù)前評(píng)估的價(jià)值

韓志興，薛 芃，王 濤，趙玉千

目的：探討尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)良性前列腺增生患者術(shù)前評(píng)估的價(jià)值。方法：對(duì)68例患者進(jìn)行完善的尿動(dòng)力學(xué)檢查及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS），并對(duì)其術(shù)前、術(shù)后3～6個(gè)月的尿動(dòng)力學(xué)資料及IPSS評(píng)分等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：68例患者均存在膀胱出口梗阻，平均最大尿流率（6.45±3.5）mL/s，最大逼尿肌收縮壓（68.3±49.6）cmH2O，膀胱最大容積（356±203）mL，IPSS評(píng)分（23.3±5.4）。術(shù)后3個(gè)月，排尿困難14例中逼尿肌功能未恢復(fù)12例，并發(fā)膀胱頸攣縮2例；尿失禁2例均為低順應(yīng)性膀胱和不穩(wěn)定性膀胱。結(jié)論：尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于前列腺增生的診斷，掌握手術(shù)指征，選擇治療方法，預(yù)測(cè)治療效果，杜絕手術(shù)盲目性，提高術(shù)后滿意度，防范醫(yī)療糾紛等具有重要意義。

尿動(dòng)力學(xué)；良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）的常見(jiàn)和多發(fā)疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral prostate resection，TURP）是外科治療BPH經(jīng)典而有效的方法。據(jù)報(bào)道，約20%左右的患者前列腺切除后下尿路癥狀仍持續(xù)存在[1]。國(guó)際BPH咨詢委員會(huì)推薦意見(jiàn)中建議，對(duì)BPH準(zhǔn)備手術(shù)等侵襲性治療前，應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，以明確是否存在膀胱出口梗阻[2]。2007年1月—2008年10月，我們對(duì)68例BPH患者治療前后行尿動(dòng)力學(xué)檢查，現(xiàn)結(jié)合國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共68例，平均年齡65.5（57～85）歲；病程0.5～20年，平均4.7年。均有排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、排尿不盡、排尿等待、尿頻及夜尿次數(shù)增多等表現(xiàn)。殘余尿量（78.3±26.5）mL（0～320 mL）。根據(jù)臨床排尿癥狀、前列腺直腸指檢、血前列腺特異性抗原、B超、CT檢查等做出BPH診斷，并初步除外前列腺癌診斷。根據(jù)國(guó)際BPH咨詢委員會(huì)推薦意見(jiàn)判定具有手術(shù)指征[3]。

1.2 檢查方法 丹麥生產(chǎn)的美敦力（DUET logic）尿動(dòng)力學(xué)檢查儀，經(jīng)尿道留置F8雙腔測(cè)壓導(dǎo)管，經(jīng)直腸留置氣囊測(cè)壓管。以20℃室溫生理鹽水灌注，灌注速度為50 mL/min，不穩(wěn)定及低順應(yīng)性膀胱灌注速度為10～30 mL/min。記錄膀胱充盈壓（Pves），直腸壓（Pabd），逼尿肌壓（Pves），尿流率（Qmax），膀胱感覺(jué)，膀胱容量及膀胱順應(yīng)性等參數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者均予以排除：⑴有明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病史患者；⑵尿道狹窄、膀胱結(jié)石及反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染患者；⑶尿流率檢查排尿量小于150 mL和壓力-流率檢查結(jié)果無(wú)法分析的患者；⑷既往有膀胱、前列腺或盆腔手術(shù)史的患者。

1.4 手術(shù)方式 68例均行TURP術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間52（33～95）min。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～5 d，3～5 d拔除膀胱造瘺管，術(shù)后7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟

件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)差異分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

68例均存在中至重度BOO,其中伴有逼尿肌不穩(wěn)定（detrusor instability，DI）36例（52.9%），低順應(yīng)性膀胱13例（19.1%），高順應(yīng)性膀胱5例（7.4%），逼尿肌中到重度受損者25例（36.8%）。平均最大尿流率（6.45±3.5）mL/s，最大逼尿肌收縮壓（68.3±49.6）cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，膀胱最大容積（356±203）mL。IPSS評(píng)分（23.3±5.4）。術(shù)后3個(gè)月療效滿意52例（76.5%），Qmax（21.9±6.2）mL/s，IPSS評(píng)分（5.7±2.6）分。與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。16例未達(dá)到滿意療效，逼尿肌功能未恢復(fù)12例，并發(fā)膀胱頸攣縮2例；尿失禁2例均為低順應(yīng)性膀胱和不穩(wěn)定性膀胱。膀胱頸攣縮1例行膀胱頸切開(kāi)術(shù)，療效滿意；1例藥物治療，效果良好，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。其他患者給予藥物及生物行為治療，13例效果滿意，1例無(wú)效行永久性膀胱造瘺術(shù)。15例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，平均Qmax（22.7±5.1）mL/s，IPSS評(píng)分（4.6±2.7）分，較第1次手術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。68例總滿意率98.5%。

3 討論

老年男性組織學(xué)上的BPH幾乎是不可避免的，能引起尿頻、尿急、尿痛，排尿困難，尿失禁，血尿，腰痛，尿潴留等下尿路癥狀，長(zhǎng)期梗阻可引起膀胱和腎臟功能損害。BOO是BPH病理生理變化的根本原因，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常（主要表現(xiàn)為DI，逼尿肌功能受損和低順應(yīng)性膀胱）、上尿路擴(kuò)張及腎功能損害。既往評(píng)估BPH所致BOO的方法主要包括癥狀分析、直腸指診、B超、膀胱鏡等，均屬于形態(tài)學(xué)診斷，缺乏對(duì)排尿功能的準(zhǔn)確判斷。我們知道，逼尿肌無(wú)力（detrusor atony，DUA）患者的綜合癥狀與BOO患者難以鑒別，況且BPH形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并非總與BOO的臨床表現(xiàn)一致。BPH患者排尿困難程度由梗阻程度和膀胱功能狀態(tài)共同決定，BOO、逼尿肌收縮力受損、BOO合并逼尿肌收縮力受損，均可產(chǎn)生排尿困難。從本組病例可以看出，壓力流率測(cè)定能客觀評(píng)價(jià)排尿情況，準(zhǔn)確判斷膀胱功能和BPH梗阻程度，能區(qū)分下尿路梗阻是DUA還是BPH所致，是目前確診BOO的金標(biāo)準(zhǔn)。

許多疾病和衰老均可致逼尿肌功能障礙[4]。本組患者中逼尿肌中到重度受損者25例，占36.8%。術(shù)后3個(gè)月逼尿肌功能未滿意恢復(fù)排尿困難者12例，經(jīng)功能鍛煉及生物反饋等治療，術(shù)后6個(gè)月11例效果滿意，1例無(wú)效，考慮為老年性逼尿肌老化、張力及收縮力減低，行永久性膀胱造瘺術(shù)。梗阻解除后，經(jīng)合理功能鍛煉[5]，其收縮力等級(jí)可以提高。對(duì)于逼尿肌反射基本消失者，無(wú)論有無(wú)膀胱出口梗阻，手術(shù)均無(wú)明顯意義。同樣，UDS檢查對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也很重要。對(duì)于USD檢查發(fā)現(xiàn)有功能性梗阻傾向者，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，以防止膀胱功能產(chǎn)生不可逆的變化，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、保證手術(shù)效果至關(guān)重要。

不穩(wěn)定膀胱在BPH患者中占50%～80%，這一現(xiàn)象并未完全隨前列腺切除而消失。但逼尿肌不穩(wěn)定或低順應(yīng)性膀胱并非手術(shù)禁忌證，相反，手術(shù)解除了BOO后，會(huì)有利于逼尿肌功能的恢復(fù)。本組患者伴有逼尿肌不穩(wěn)定36例，低順應(yīng)性膀胱13例，術(shù)后3個(gè)月僅有2例由于DI和低順應(yīng)性膀胱未能恢復(fù)所致急迫性尿失禁。對(duì)于這種已解除梗阻，單純由于膀胱高壓引起的尿失禁患者，我們給予口服黃酮哌酯、M受體拮抗劑及α1受體拮抗劑等藥物治療，術(shù)后6個(gè)月得到滿意恢復(fù)。還應(yīng)當(dāng)注意到，低順應(yīng)性為DI的損傷程度上進(jìn)一步加重的結(jié)果，對(duì)于梗阻所致低順應(yīng)性膀胱，應(yīng)盡快解除梗阻，否則易造成逼尿肌進(jìn)一步受損，形成膀胱輸尿管返流，引起上尿路擴(kuò)張和腎功能損害。通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察患者膀胱逼尿肌、順應(yīng)性的功能狀態(tài)[6]，有利于決定治療方案，保護(hù)腎臟功能，提高生活質(zhì)量。

目前TURP是外科治療BPH經(jīng)典而有效的方法。但部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排尿異常，使患者產(chǎn)生手術(shù)效果差或后遺癥的想法。因此，術(shù)前通過(guò)詳細(xì)的尿動(dòng)力學(xué)檢查，可以對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，并將相關(guān)情況告知患者。尤其在目前人們的法制意識(shí)日漸增強(qiáng)，醫(yī)療舉證倒置的大環(huán)境下，通過(guò)合理利用科學(xué)的檢測(cè)手段，預(yù)置必須的醫(yī)療證據(jù)，最大限度地保證醫(yī)療行為的順利實(shí)施。

[1]Alan J,Wein MD.Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract and its management[M].In：Alan W,Louis K,Alan P,et al.Campbell-Walsh’s Urology.9th Edition.Harcourt Asin WB Saun?ders,Press,2006：1859-1897.

[2]石洪波，王銳，余志遠(yuǎn)，等.尿動(dòng)力學(xué)在下尿路癥狀及良性前列腺增生診治中的作用[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7)：445.

[3]顧方六.現(xiàn)代前列腺病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：262-271.

[4]Azadzni KM,Tarcan T,Siroky,et al.Atherosclerosis-induced cluxuic ischemia causes bladder fibrosis and non-compliance in the rabbit[J].J Urol,2005,161(5)：1626-1635.

[5]陳清樹(shù),關(guān)銀鎖,劉英發(fā),等.良性前列腺增生并逼尿肌功能障礙的尿動(dòng)力學(xué)檢查及其臨床價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(5)：280.

[6]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004：72.

Value of Urodynamics to Patients with Benign Prostatic Hyperplasia

Han Zhixing,Xue Peng,Wang Tao,et al.Department of Urologic Surgery,Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital University of Medicine,Bei?jing(100050),China

ObjectiveTo investigate the value of urodynamics to patients with benign prostatic hyperpla?sia.MethodsUrodynamics and International Prostate Symptom Score(IPSS)were conducted in 68 patients.Statistic Analyses for the urodynamic data and IPSS before surgery and 3～6 months after surgery were made.ResultsAll these 68 patients had bladder outlet obstruction,with average maximum urine flow rate(6.45±3.5 mL/s),maximum detrusor systolic pressure(68.3±49.6 cmH2O),maximum bladder volume(356±203 mL)and IP?SS score(23.3±5.4).Three months after surgery,among 14 patients of dysuria,12 patient’s function of detrusor did not recovered,2 patients had combined with spasm at bladder neck;2 patients as urinary incontinence were both low compliance bladder and unstable bladder.ConclusionUrodynamics has significant value in the di?agnosis for prostatic hyperplasia,and helping to determine the indication for surgery,choosing treatment methods and estimating treatment result,avoiding the blindness in surgery,improving the satisfaction after the surgery and preventing medical disputes.

urodynamics,benign prostatic hyperplasia,transurethral prostate resection

R697+.3

A

1007-6948(2011)01-0049-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.018

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院泌尿外科（北京100050）

（收稿：2010-06-06 修回：2010-09-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

臨床報(bào)道