高衛(wèi)利，劉力偉，葉國超

侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌的外科治療

高衛(wèi)利，劉力偉，葉國超

目的：探討侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌的外科治療方法。方法：對24例侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌均行功能性頸部清掃及雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)。結(jié)果：術(shù)后并發(fā)暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，暫時性甲狀旁腺功能減退8例，乳糜瘺1例。結(jié)論：對侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌患者,應(yīng)行功能性頸部清掃及雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，兼顧手術(shù)的徹底性和機體功能的保留，盡量避免各種并發(fā)癥。

甲狀腺包膜；甲狀腺微小癌；甲狀腺全切術(shù)；功能性頸部清掃術(shù)

1988年WHO組織學分類標準規(guī)定直徑在10 mm以下的甲狀腺癌為微小癌[1],而無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠隔臟器轉(zhuǎn)移。隨著人們自我保健意識的增強和病理診斷技術(shù)的普及,甲狀腺微小癌的檢出率有逐年上升的趨勢。有文獻報道，微小癌占甲狀腺癌的比例可高達35%[2]。侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌是其中一種較嚴重的類型，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我院2005年10月—2009年10月，共收治侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌患者24例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組共24例,女19例,男5例；年齡18～65歲，平均38歲。觸及頸部淋巴結(jié)腫大13例，未觸及頸部淋巴結(jié)腫大11例。超聲檢查，13例診斷為甲狀腺微小癌,準確率54.17%。13例腫大淋巴結(jié)患者，行淋巴結(jié)細針穿刺細胞學檢查,其中11例確診為轉(zhuǎn)移性癌，準確率84.62%。乳頭狀癌22例，濾泡狀癌1例，髓樣癌1例。甲狀腺癌單發(fā)灶17例，多發(fā)灶7例。單純甲狀腺癌5例，同時伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，橋本甲狀腺炎3例。

2 手術(shù)方法

24例均行功能性頸清加雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)中冰凍病理診斷。采用“L”型切口，上方始于乳突，沿斜方肌前緣下行至鎖骨上約2 cm轉(zhuǎn)向與頸前橫弧形切口相連。清掃范圍為Ⅱ～Ⅵ區(qū)。解剖喉返神經(jīng)，游離胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)等，清除其周圍及后方的淋巴脂肪組織，至少保留一個有血供的甲狀旁腺。

3 結(jié)果

3.1 淋巴轉(zhuǎn)移率與腫瘤多發(fā)率 24例中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括Ⅱ～Ⅵ區(qū)）22例，轉(zhuǎn)移率91.66%；其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例，轉(zhuǎn)移率83.33%；Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例，轉(zhuǎn)移率79.16%。癌腫多發(fā)灶7例，癌腫多灶性發(fā)生率為29.17%。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 24例患者無1例手術(shù)死亡，并發(fā)癥為暫時性喉返神經(jīng)損傷2例，暫時性甲狀旁腺功能減退8例，乳糜瘺1例，無永久性喉返神經(jīng)損傷或永久性甲狀旁腺功能減退患者。隨訪至今，3例失訪；21例存活至今，無1例死于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 討論

4.1 手術(shù)方式的選擇 對侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌患者，是否行功能性頸清術(shù)，國內(nèi)外學者尚未達成一致意見。分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機制[3]：⑴沿喉返神經(jīng)，從頸部氣管前或氣管旁淋巴結(jié)或淋巴循環(huán)向下轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)。⑵雙頸主要淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致淋巴循環(huán)的改變,腫瘤以逆行方式轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)。理論上行功能性頸部清掃，可以切斷頸部淋巴結(jié)向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩條途徑，從而減少因縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移而死亡的機率。在手術(shù)后我們發(fā)現(xiàn)，侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為91.66%，其中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為83.33%，Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為79.16%，頸部清掃術(shù)后無1例死于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，對侵犯甲狀腺包膜的甲狀腺微小癌患者，行功能性頸部清掃術(shù)，效果好。

甲狀腺左右腺葉由峽部連接成一個完整器官，其中血管相互溝通。就甲狀腺癌本身而言，切除甲狀腺組織越多越好，最好是全切，理由有：⑴殘留的腺體仍有較高腫瘤殘留可能。有文獻報道，甲狀腺癌多灶性的發(fā)生率可高達30%[4]，而本組中癌腫多灶性的發(fā)生率為29.17%。⑵有利于術(shù)后I131的治療。殘留腺體的攝碘能力遠遠大于腫瘤組織,從而影響治療效果。⑶有利于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的檢測，分化型甲狀腺癌能分泌Tg(血清甲狀腺球蛋白)，殘留的腺體也可以分泌,所以只有在甲狀腺全切后,監(jiān)測血清Tg水平才具有高度的敏感性和特異性。⑷避免再次手術(shù)導(dǎo)致各種并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量。

4.2 手術(shù)的徹底性和機體功能的保留 Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移率高，有文獻報道其轉(zhuǎn)移率為74.6%[5]。清掃范圍為上緣到舌骨下方，下緣到胸骨下方2 cm,內(nèi)側(cè)到氣管，外側(cè)到頸總動脈，后方到椎前筋膜。術(shù)中應(yīng)具有嫻熟的解剖喉返神經(jīng)技術(shù)，全程解剖喉返神經(jīng)，行喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)完整清掃[6]。特別是下段喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)，術(shù)中應(yīng)用手指探查至椎前筋膜，以免遺漏。對于氣管前淋巴結(jié)，可以切除部分胸腺，清掃部分上縱隔淋巴結(jié)。

頸部淋巴清掃范圍為上緣到下頜骨下方2 cm，下緣到鎖骨,內(nèi)側(cè)到頸內(nèi)靜脈，外側(cè)到斜方肌內(nèi)側(cè)緣，后方到椎前筋膜。術(shù)中常規(guī)打開頸總動脈鞘，解剖頸內(nèi)靜脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)，游離隔神經(jīng)、副神經(jīng)及耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)等頸叢感覺神經(jīng)，使神經(jīng)、血管“骨骼化”，將肌肉、神經(jīng)、血管表面的筋膜連同筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織完整的切除。功能性頸部清掃術(shù)已經(jīng)不是傳統(tǒng)的保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，還要求保留了耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)等頸叢感覺神經(jīng)和頸橫血管。減少了患者術(shù)后頸部皮膚的麻木感，提高了生存質(zhì)量，達到了兼顧手術(shù)的徹底性和機體功能保留的目的。

4.3 常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理 ⑴喉返神經(jīng)的損傷：在入喉下方1 cm處喉返神經(jīng)較淺，易于解剖，再向下追蹤。注意喉返神經(jīng)變異（有雙支和多支可能），喉返神經(jīng)周圍組織避免用電刀，血管“骨骼化”結(jié)扎。若術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，可能神經(jīng)水腫引起。有文獻報道[7]，喉返神經(jīng)暫時性損傷發(fā)生率為1.5%～5.0%。本組有2例，術(shù)后給予地塞米松10 mg靜推3 d，1周后均恢復(fù)。⑵甲狀旁腺的損傷：甲狀腺全切時應(yīng)緊貼腺體被膜，盡量保留上動脈后支，以免損傷上位旁腺血供。清掃時至少要保留一個有血供的上位旁腺，而下極血管周圍淋巴結(jié)較多，有時難以保留，可將甲狀旁腺及其周圍淋巴結(jié)一起清除。切除的組織中若懷疑是甲狀旁腺，切取部分組織送冰凍切片，證實為甲狀旁腺后，將其剩余部分切成碎片，移植于患者胸鎖乳突肌中。本組有10例術(shù)中采用上述甲狀旁腺自體移植的做法，術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退8例，無1例永久性甲狀旁腺功能減退。8例術(shù)后給予丹參活血、低分子右旋糖苷擴血管及葡酸鈣對癥處理，1～2周均恢復(fù)正常。⑶乳糜瘺：在頸靜脈夾角處應(yīng)避免銳性分離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜瘺口應(yīng)盡可能結(jié)扎，避免縫扎，因縫扎針眼亦可能造成淋巴液外漏。手術(shù)結(jié)束時反復(fù)用紗布拭干，必要時麻醉加壓通氣，增大胸腔壓力，以便觀察是否有清亮的淋巴液。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有乳糜瘺，采用持續(xù)低負壓吸引輔以加壓包扎。本組有1例采用這種方法，在術(shù)后3 d引流量逐步減少，1周后愈合?？傊?，頸部手術(shù)應(yīng)熟悉頸部解剖，熟練掌握手術(shù)過程，動作輕柔，操作仔細，盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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Surgery Treatment for 24 Thyroid Capsule Involvement of Thyroid Microcarcinoma

Gao Weili,Liu Li?wei,Ye Guochao.Department of General Surgery,Affiliated Huzhou Zhongxin Hospital of Huzhou Shifan Univer?sity Medical College,Huzhou(313000),China

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of thyroid capsule involvement of thyroid micro?carcinoma(TMC).MethodsTwenty-four cases with thyroid capsule involvement of TMC underwent function?al neck dissection and total thyroidectomy.ResultsPostoperative complications included：2 cases of tempo?rary injured laryngeal nerve,8 cases of temporary hypoparathyroidism,and one of chyulus fistula.ConclusionThose thyroid capsule involvement of TMC patients are indications for functional neck dissection and total thy?roidectomy.It is of utmost importance that not only the cancer be completely resected but also the function of the organs be preserved.It is necessary to avoid complications.

thyroid capsule,thyroid microcarcinoma,total throidectomy,functional neck dissection.

R736.1

A

1007-6948(2011)01-0047-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.017

浙江省湖州師范大學醫(yī)學院附屬湖州市中心醫(yī)院普通外科（湖州 313000）

高衛(wèi)利，Tel：13738202266，E-mail：gwl0974@163.com

（收稿：2010-07-06 修回：2010-10-12）

（責任編輯 孔 棣）