張興彩

隨著社會發(fā)展，交通事故、意外傷害增多，臨床經(jīng)常見到腦神經(jīng)外傷及面部外傷患者合并視神經(jīng)損傷。早期視力嚴重損害者，較易發(fā)現(xiàn)。但有些視神經(jīng)損傷患者，早期視力下降不明顯，隨病程進展，視力持續(xù)下降，最后形成視神經(jīng)萎縮，極易發(fā)生漏診。邱懷雨等［1］稱其為隱匿型間接視神經(jīng)損傷。因為漏診部分患者和醫(yī)療單位發(fā)生醫(yī)療糾紛，本人在司法鑒定門診曾受理數(shù)例此類案例。為引起廣大眼科及腦外科同仁的注意，現(xiàn)對我院接診此類患者臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我科自2009年2月～2011年2月接診隱匿外傷性視神經(jīng)損傷患者10例(10眼)，外傷當(dāng)時首診眼科5例，腦外科3例，口腔科2例。其中男性8例、女性2例;年齡19～56歲，平均年齡26.75歲。外傷至發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷時間為14 d～3個月，平均35.4 d。致傷原因:車禍5例，高空墜落傷1例，拳擊傷2例，飛速木塊擊傷2例。受傷部位:眼眶外上方眉弓區(qū)皮膚有裂傷口7例，眼眶內(nèi)上方傷口2例，頭部外傷1例，閉合性外傷2例。10例患者受傷早期均無明顯視力下降，3例患者有傷側(cè)眼視物亮度變化，經(jīng)眼科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，未及時復(fù)查;7例早期未經(jīng)眼科檢查。

1.2 診斷標準 頭面部明確外傷史，受傷早期無視力下降主訴，隨病程延長受傷側(cè)眼視力較健側(cè)下降3行以上，眼部常規(guī)裂隙燈、檢眼鏡檢查，排除屈光間質(zhì)異常。眼底檢查見視神經(jīng)乳頭色淡，瞳孔相對性傳入障礙。視覺誘發(fā)電位P100潛伏期正常或延長，波幅下降。視野檢查光敏度下降，視野缺損［2-3］。視神經(jīng)管薄層CT平掃未見視神經(jīng)管骨折。

1.3 檢查方法 所有患者均采用國際標準視力表檢測視力，行裂隙燈顯微鏡，散瞳后用直接和間接檢眼鏡檢查眼底。視覺誘發(fā)電位:由固定同一技師操作，刺激形式為黑/白翻轉(zhuǎn)棋盤方格，翻轉(zhuǎn)頻率為20 Hz，對比度80%，平均亮度50 cd/m2，分析時間為250 ms。視野檢查:采用全自動中心視野計，定量檢測。眼眶、頭顱CT:32排螺旋CT。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 10例(10眼)患者受傷當(dāng)時均無視力下降，其中3例傷后10 d感覺傷眼視物變暗，顏色異常未引起及時注意，傷后3周視力下降明顯，確診視神經(jīng)損傷。4例傷后2個月確診，3例傷后3個月確診。受傷當(dāng)時5例有發(fā)生鼻腔回吸涕帶血，均無昏迷史。其中3例受傷后1周視覺誘發(fā)電位檢查P100潛伏期正常，波幅較健眼輕微下降。

2.2 眼部表現(xiàn) 矯正視力0.1～0.3，瞳孔雙側(cè)等大等圓，患側(cè)瞳孔相對性傳入障礙，眼底檢查視盤色淡，眼壓12～16 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2.3 視覺誘發(fā)電位 P100潛伏期延長6例，正常4例，P100波幅10例均下降50%以上。

2.4 視野檢查 光敏感度下降，周邊實質(zhì)性暗點及視野缺損。

2.5 CT表現(xiàn) 顱底骨折2例伴氣顱，少量硬膜外血腫。中顱凹骨折2例。8例患者受傷當(dāng)時行眼眶CT平掃，發(fā)現(xiàn)2例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，合并同側(cè)篩竇，蝶竇積血。眼眶外側(cè)壁骨折4例，其中3例合并顴弓骨折。視力下降后所有患者均行視神經(jīng)管薄層CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折。

3 討論

視神經(jīng)從視盤起至視交叉前腳，全長約40 mm。眶內(nèi)段由于較長，呈“S”形，不易受牽拉傷。管內(nèi)段視神經(jīng)鞘膜與骨膜緊密相連，有眼動脈伴行并提供營養(yǎng)［4］。外力作用于眼眶周圍，力量可傳遞至管內(nèi)段視神經(jīng)，造成視力損傷。本組患者外力直接作用部位7例為顳部近眉弓外側(cè)，3例為眶內(nèi)上方。眉弓受力后，外力沿蝶骨嵴向內(nèi)后方傳遞，至視神經(jīng)管外側(cè)蝶骨小翼的兩根部，再傳遞到蝶竇頂壁和篩竇外側(cè)壁，從而引起視神經(jīng)管周圍薄弱的骨質(zhì)斷裂、移位和變形。由于活體顱骨具有良好的彈性，當(dāng)外力作用于顱骨時，瞬間顱骨順應(yīng)外力而發(fā)生變形，視神經(jīng)管也發(fā)生變形，從而損傷視神經(jīng)。當(dāng)外力較大時，顱骨變形不足以緩沖外力，則顱骨極度變形而發(fā)生骨折。骨折最常發(fā)生在視神經(jīng)管的薄弱處，如蝶骨小翼及小翼根部，蝶骨頂部和篩竇外側(cè)壁，外力較大時骨折移位，碎骨片持續(xù)壓迫視神經(jīng)。有時骨折后骨順應(yīng)性復(fù)位，僅有狹窄縫隙，CT薄層掃描難以發(fā)現(xiàn)骨折。本組患者視神經(jīng)管CT薄層掃描均未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，但是都有眼眶周圍骨折，特別是眼眶外側(cè)壁近視神經(jīng)管處，2例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，合并同側(cè)篩竇，蝶竇積血，間接提示有蝶骨損傷及視神經(jīng)損傷。

視神經(jīng)損傷的CT表現(xiàn):直接征象有視神經(jīng)增粗、斷裂，視神經(jīng)管骨質(zhì)不連續(xù);間接征象主要由于骨折后局部出血或軟組織水腫所致，表現(xiàn)為軟組織陰影形成或蝶竇篩竇內(nèi)積血。

間接性視神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩種機制［3］。原發(fā)性損傷是指外傷瞬間外力所致的改變，包括視神經(jīng)受震蕩，或撕裂，視神經(jīng)管骨折，骨片剪切或壓迫視神經(jīng)等，造成軸漿流運輸阻滯，部分軸突電傳導(dǎo)功能障礙;繼發(fā)性損傷是在原發(fā)性損壞的基礎(chǔ)上發(fā)生的，包括外傷后視神經(jīng)水腫和缺血，相互加重;視神經(jīng)鞘內(nèi)出血，視神經(jīng)受壓迫，血液循環(huán)障礙，引起炎性因子釋放;血管阻塞(痙攣，血栓形成)有關(guān)的視神經(jīng)梗塞［5］。嚴重原發(fā)性視神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為受傷后即刻視力下降，較易診斷。早期輕度原發(fā)性視神經(jīng)損傷，視力下降不明顯。隨著病情進展，神經(jīng)元損傷數(shù)量增加，臨床出現(xiàn)的癥狀逐漸加重，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷明顯，甚至晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。

隱匿間接性視神經(jīng)損傷早期無明顯視力下降，早期臨床診斷較困難。這就要求在診斷過程中詳細詢問病史，分析受力情況，仔細閱讀CT片，對于可能傳到視神經(jīng)管的作用力，如眉弓外上方，顳側(cè)受力要警惕發(fā)生隱匿性視神經(jīng)損傷的可能;蝶竇積血，后組篩竇積血，眼眶后外側(cè)壁骨折，視神經(jīng)管顱內(nèi)開口處附近出血，顱底骨折均高度提示視神經(jīng)損傷可能。高危視神經(jīng)損傷患者，要仔細檢查有無相對性瞳孔傳入性障礙。視覺誘發(fā)電位能敏感地反映視神經(jīng)各區(qū)神經(jīng)元軸索和髓鞘的完整性及功能狀態(tài)［6］。隱匿性視神經(jīng)損傷早期由于參與興奮的神經(jīng)元軸索數(shù)量減少，必然導(dǎo)致通過視覺通路傳人沖動所激發(fā)的視覺皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性降低，導(dǎo)致視覺誘發(fā)電位P100波幅降低，但因為殘存軸索仍然能以正常的速度進行傳導(dǎo)，所以早期潛伏期的改變不明顯;隨著病情進展，出現(xiàn)視神經(jīng)脫髓鞘改變后，P100潛伏期可以出現(xiàn)延長，所以視覺誘發(fā)電位視早期診斷敏感的可靠指標之一，主要表現(xiàn)為P100波幅下降。視野檢查有無視野缺損，相對性暗點及光敏度下降。

要避免造成隱匿間接性視神經(jīng)損傷的漏診，首先要對該病的病理基礎(chǔ)有充分認識，對眼眶外上方受力、蝶竇積血、后組篩竇積血、眼眶后外側(cè)壁骨折、視神經(jīng)管顱內(nèi)開口處附近出血等高?；颊咭貏e警惕。及時檢查視覺誘發(fā)電位、視野，并注意短期內(nèi)復(fù)查，注意檢查有無相對性瞳孔傳入性障礙，及時地診斷和治療，有利于阻止嚴重視神經(jīng)萎縮的發(fā)生，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

［1］邱懷雨，魏世輝.隱匿型間接視神經(jīng)損傷的臨床特點分析［J］.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2010，31(4):321.

［2］禹海，葉劍.間接性視神經(jīng)損傷［J］.創(chuàng)傷外科雜志，1999，1(2):119-121.

［3］馬志中，黃厚斌.視神經(jīng)損傷治療和不全損傷再生研究的回顧［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(9):765-766.

［4］趙堪興，楊培增.眼科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:15.

［5］張曉峰，漆松濤，張嘉林，等.創(chuàng)傷后間接性視神經(jīng)損傷的臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(5):741-743.

［6］王小軍，蘇兆安.視覺誘發(fā)電位在挫傷眼視神經(jīng)損傷的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(1):25-27.