張偉 柯朝陽 劉倩 馬玲國 周舟 劉明

腺樣體和扁桃體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)最常見的病因，腺樣體切除和(或)扁桃體扁桃體切除是目前最有效的治療方法。但鑒于12歲以下患兒扁桃體在生長發(fā)育中具有特殊的生理功能，尤其是僅為癥狀型OSAHS患兒，他們僅表現(xiàn)為扁桃體、腺樣體肥大，而無炎癥改變。如何能既保留扁桃體功能，又改善通氣，是臨床醫(yī)師探索的方向。因此，我們采用連續(xù)超脈沖CO2激光行扁桃體部分切除及電動切割器行腺樣體切除治療，以探討治療單純癥狀型兒童OSAHS的可行性及療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按照烏魯木齊會議標(biāo)準(zhǔn)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn)確診的OSAHS患兒42例，其中男性19例、女性23例;年齡4～12歲，平均7.4歲。所有扁桃體均無慢性炎癥改變，僅以單純肥大為主，其中Ⅲ度肥大31例、Ⅱ度肥大接近Ⅲ度11例。所有患兒均伴腺樣體肥大。

1.2 方法 均采用氣管插管全身麻醉，以鹽水紗布保護(hù)麻醉插管及腭舌弓和腭咽弓。術(shù)中采用電動切割器行腺樣體切除，輸出功率為10 W的連續(xù)超脈沖CO2激光束氣化切除超出腭舌弓和腭咽弓的肥大扁桃體組織，達(dá)到有效擴(kuò)大口咽腔的目的。具體操作方法:以腭舌弓和腭咽弓為前后界，對扁桃體實(shí)行線性切割，操作過程中注意保持殘存扁桃體邊緣的光滑整齊，小的滲血使用雙極電凝止血。

2 結(jié)果

42例患者，術(shù)中出血均少于1 mL;術(shù)后疼痛輕，多始于術(shù)后第2天;術(shù)后3～4 h內(nèi)白膜形成，并于術(shù)后6～8 d脫落。均未出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)性大出血。隨訪1個(gè)月～3年，29例患兒的殘存扁桃體回縮至Ⅰ度，游離緣略位于腭咽弓內(nèi);13例患兒的殘存扁桃體回縮至Ⅱ度，游離緣略超出腭咽弓。所有殘存的扁桃體表面光滑，部分可見少量瘢痕，無反復(fù)炎癥發(fā)作，無潴留囊腫形成。睡眠打鼾及張口呼吸癥狀均消失。

3 討論

扁桃體是全身淋巴系統(tǒng)的一部分，是人體接觸和防御細(xì)菌及其他外來因子的第一道屏障。對于反復(fù)發(fā)作的慢性感染性病灶扁桃體，行扁桃體全切術(shù)無可非議。但對于單純性生理性肥大的扁桃體患者，尤其是對于兒童患者，行扁桃體全切術(shù)后對其免疫功能的影響，學(xué)術(shù)界一直存有爭論。

我們試圖探尋一種治療方法，既能保留扁桃體本身的免疫功能，又能解除其過度肥大導(dǎo)致的阻塞性通氣障礙。CO2激光的先進(jìn)性在于相比其他熱切割手術(shù)工具，CO2激光產(chǎn)生的組織熱效應(yīng)極小。另外，CO2激光的熱穿透以微米計(jì)，而其他激光熱穿透以毫米計(jì)。在進(jìn)行組織切割和汽化而且不需要對周圍組織損傷的情況下，CO2激光的這些特性已使其成為外科手術(shù)的理想工具。連續(xù)超脈沖CO2激光是較普通CO2激光更先進(jìn)的激光模式，激光以μs、ns的時(shí)間作用于組織。由于作用時(shí)間更短，脈沖間歇時(shí)間的組織冷卻更有效，瞬間峰值功率極高，被切割組織瞬間被氣化，在切割過程中有效的降低熱效應(yīng)，組織無炭化，極大地減少了組織的熱損傷;對目標(biāo)組織的凝固、消融、切割等作用迅速，能封閉 0.5 mm 以下的血管［2］，有較好的止血功能;所發(fā)出的能量被組織中水分高度吸收，切緣損傷限制在50～100 μm以內(nèi)，光點(diǎn)溫度高達(dá)200～1000℃，確保了切口的無菌狀態(tài);術(shù)后水腫輕，傷口愈合快，瘢痕少。國外有研究將傳統(tǒng)的冷切割術(shù)式［3］與CO2激光［4］扁桃體切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CO2激光切除方式術(shù)后疼痛輕，且療效與冷切割接近。還有學(xué)者對扁桃體全切術(shù)和扁桃體部分切除術(shù)后10年的患者，就扁桃體部分切除術(shù)后是否會出現(xiàn)再次增生、炎癥復(fù)發(fā)、瘢痕形成或囊腫形成等問題進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體部分切除后再次增生及炎癥復(fù)發(fā)率很低［5］。

基于上述研究，我們對42例OSAHS患兒采用連續(xù)超脈沖CO2激光行扁桃體部分切除，取得了相似的結(jié)果。在隨訪的1個(gè)月～3年，發(fā)現(xiàn)殘存的扁桃體表面無瘢痕或僅有少量瘢痕形成，未發(fā)現(xiàn)囊腫形成。考慮可能是因?yàn)橄袤w管道在熱切割時(shí)，腺體管腔黏膜損傷后水腫的程度遠(yuǎn)大于基底層的結(jié)締組織，導(dǎo)致所有管腔均外翻在創(chuàng)面上，阻止了潴留囊腫的形成。國外學(xué)者［6-7］曾有CO2激光扁桃體部分切除術(shù)后引起術(shù)區(qū)嚴(yán)重瘢痕及明顯疼痛的報(bào)道，主要是由于其采用傳統(tǒng)非脈沖式的高能量激光，表面逐層氣化的方式對扁桃體進(jìn)行切割，導(dǎo)致了術(shù)區(qū)周邊組織的碳化。我們使用的是連續(xù)超脈沖CO2激光進(jìn)行低能量線性切割，對組織損傷極小，減輕了疼痛和瘢痕形成。盡管本組報(bào)道例數(shù)較少，但均未出現(xiàn)明顯瘢痕和明顯疼痛。目前國內(nèi)外對扁桃體部分切除術(shù)的切除范圍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除至殘留扁桃體位于腭舌弓和腭咽弓水平即可達(dá)到有效的治療目的。對于扁桃體免疫功能的保護(hù)，還有待于進(jìn)一步研究。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(1):83-84.

［2］劉芳芳，倪鑫，房居高，等.聲門下喉氣管狹窄外科治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(7):427-429.

［3］Skoulakis CE，Papadakis CE，Manios AG，et al.Tonsilloplasty in children with obstructive symptoms［J］.J Otolaryngol，2007，36(4):240-246.

［4］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.

［5］Eviatar E，Kessler A，Shlamkovitch N，et al.Tonsillectomy vs.partial tonsillectomy for OSAS in children—10 years post-surgery followup［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(5):637-640.

［6］Hultcrantz E，Linder A，Markstr?m A.Tonsillectomy or tonsillotomy?—a randomized study comparing postoperative pain and longterm effects［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，51(3):171-176.

［7］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillectomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.