鄺立 馮惠玲 謝冰斌 范艷霞 冼小燕 楊健英

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的發(fā)病率近幾年來逐年上升，世界衛(wèi)生組織公布的治療指導(dǎo)原則已將特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)作為變應(yīng)性鼻炎預(yù)防和對因治療的方法［1］。我科自2007年開始，使用安脫達塵螨疫苗對變應(yīng)性鼻炎患者進行特異性免疫治療近300例，現(xiàn)對其療效、安全性及治療依從性作初步總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料 參照武夷山會議制定的變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南［2］分類、分度標準及 ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)分類、分度標準［3］，選取 2007年8月～2010年5月，我科門診變應(yīng)原皮膚點刺試驗塵螨陽性，并完成安脫達塵螨疫苗特異性免疫治療1年以上的中、重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者250例。變應(yīng)原皮膚點刺試驗采用14種變應(yīng)原液(ALK公司，丹麥)，15 min后觀察結(jié)果。以變應(yīng)原風(fēng)團直徑/組胺風(fēng)團直徑(SI值)判定點刺結(jié)果。SI=0:陰性;SI＜0.5:+;0.5≤SI＜1.0:++;1.0≤SI＜ 2.0:+++;SI≥2.0:++++。將250例塵螨陽性、SI≥2.0者作為入選病例，進行癥狀、體征評分。其中男性177例、女性73例;年齡5～51歲，其中≤14歲(兒童組)152例、＞14歲(成人組)98例;病程1～20年，平均3.4年。12例合并哮喘，但不在發(fā)作期;2例合并皮膚蕁麻疹。特異性免疫治療16周后進入注射劑量維持階段，療效相對保持穩(wěn)定，故選取治療后16周、6個月及1年評定療效。

1.2 方法 采用安脫達屋塵螨標準化變應(yīng)原疫苗進行特異性免疫治療，前16周為劑量累加階段，疫苗濃度由100、1 000、10 000、100 000 SQ-U/mL 遞增，每種濃度的劑量由 0.2、0.4、0.8 mL 遞增，每周注射 1 次，至100 000 SQ-U/mL×1 mL為維持劑量階段，維持每6周注射1次。

1.3 療效評定標準［2］治療16周、半年、1年后進行癥狀、體征評分:(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，≥51%為顯效，21% ～50%為有效，≤20%為無效。

對患者注射治療后出現(xiàn)的全身和局部不良反應(yīng)進行記錄和評價。局部不良反應(yīng)是指發(fā)生在注射部位的紅腫、硬結(jié)。全身不良反應(yīng)分級:無癥狀為0級;非IgE介導(dǎo)性的不適、頭痛和關(guān)節(jié)痛等癥狀為1級;輕度鼻炎或哮喘等輕微全身反應(yīng)為2級;蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫或嚴重哮喘發(fā)作等無生命危險的全身反應(yīng)為3級;迅速發(fā)生的全身瘙癢、面部充血潮紅和支氣管痙攣等過敏性休克為4級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 12.0統(tǒng)計處理軟件，治療前后自身對照采用t檢驗，并通過χ2檢驗分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

250例變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)免疫治療1年后癥狀、體征積分為(5.20±1.68)分，與治療前的(8.6±1.44)分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

本組250例變應(yīng)性鼻炎患者中，①治療16周后，發(fā)生脫落9例(占總治療數(shù)3.6%)，依從率96.4%，顯效122例(48.8%)、有效95 例(38.0%)、無效和脫落24例(13.2%)，總有效率為86.8%;②治療6個月后，治療脫落 45例(18%)，依從率 82%，顯效 98例(39.2%)、有效 78 例(31.2%)、無效和脫落 74 例(29.6%)，總有效率為70.4%;③治療1年后，發(fā)生脫落 66 例 (26.4%)，依從率 73.6%，顯效 77 例(30.8%)、有效 79 例(31.6%)、無效和脫落 94 例(37.6%)，總有效率 62.4%。

兒童組中，1年后脫落34例(22.4%)，依從率77.6%，治療總有效率71.8%;成人組中，1年后脫落32 例(32.7%)，依從率67.3%，治療總有效率61.2%，均明顯低于兒童組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本組250例患者在接受免疫治療注射過程中，在4 000 SQ-U以上劑量時容易發(fā)生局部不良反應(yīng)，出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，直徑為0.5～4.0 cm;8例出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，均為速發(fā)反應(yīng)。

本組66例不依從患者治療脫落原因:①治療后癥狀減輕自行終止治療40例(60.6%);②治療后癥狀無明顯改善停止治療12例(18.2%);③治療時間長不能堅持12例(18.2%);④因藥物不良反應(yīng)停止治療1例(1.5%);⑤因經(jīng)濟原因停止治療 1例(1.5%)。

3 討論

3.1 特異性免疫治療的療效 變應(yīng)性鼻炎屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。佛山地區(qū)變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原譜中螨蟲是最主要的變應(yīng)原，皮膚點刺試驗陽性患者中屋塵螨陽性占84.48%、熱帶螨占 76.76%、粉塵螨占 88.73%［4-5］。粉塵螨、屋塵螨、熱帶螨是共同變應(yīng)原，有極強的相關(guān)性，主要抗原的DNA序列分析序列高度同源，生物學(xué)特性基本一致［6］。在世界范圍內(nèi)，塵螨的抗原性變化不大，歐洲標準化螨變應(yīng)原制劑完全可用于我國塵螨變應(yīng)原的臨床檢測和變應(yīng)性疾病的治療［7］。

我科采用丹麥安脫達標準疫苗免疫治療變應(yīng)性鼻炎患者250例，除66例治療脫落外，治療前癥狀、體征評分為(8.6 ±1.44)分，治療后為(5.2 ±1.68)分(P ＜0.01);總有效率為 62.4% ～ 86.8%，療效明顯，提示免疫治療能有效改善癥狀，減少發(fā)作次數(shù)和減輕發(fā)作時嚴重程度;對同時伴哮喘的變應(yīng)性鼻炎患者，治療后的哮喘發(fā)作頻率、發(fā)作嚴重程度也明顯減輕。250例患者以青少年為主，反映出現(xiàn)代家庭對孩子健康的普遍關(guān)心;在治療中年幼者特別是癥狀較重的兒童，療效往往優(yōu)于年長者，結(jié)果與國內(nèi)不同地區(qū)特異性免疫治療療效相吻合［8］。

關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診斷和療效評定標準，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》編委會鼻科組于1990年、1997年、2004年和2009年先后發(fā)布更新，在1997年修訂的?？跇藴手兄赋鰷p敏治療療效在持續(xù)治療2年后評定，2009年修訂的武夷山標準中已指出免疫治療的臨床療效一般在開始治療后6個月左右顯現(xiàn)，臨床大部分患者在治療開始后2～3個月內(nèi)自覺癥狀明顯改善［9］，治療1年后均能表現(xiàn)出相對穩(wěn)定的療效，患者的治療信心和對治療的依從性也相對穩(wěn)定。國內(nèi)外多數(shù)研究都以1年觀察治療時間［10］?；颊呓Y(jié)束治療，我們要求其必須完成2～3年的變應(yīng)原制劑注射，維持注射時間越長，療效越穩(wěn)定。

3.2 特異性免疫治療的安全性 各種臨床研究都表明，特異性免疫治療針對變應(yīng)原明確的患者安全、有效，也是唯一能改變變應(yīng)性疾病自然進程的治療方法［11］。

我科開展安脫達特異性免疫治療以來的臨床實踐表明其治療是安全的，250例患者在接受免疫治療注射過程中，發(fā)生局部紅腫、硬結(jié)等局部不良反應(yīng)大多在24～72 h內(nèi)消退，不需特別處理。8例出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，面部和全身風(fēng)團丘疹、蕁麻疹、鼻塞咽癢、打噴嚏加劇、氣喘甚至胸悶癥狀，予萬托林氣霧劑、地塞米松或潑尼松龍?zhí)幚砗蟀Y狀緩解。在其后的治療中，通過及時評價和調(diào)整治療疫苗劑量，減少全身不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了特異性免疫治療的安全性［12］。

3.3 特異性免疫治療的依從性 依從性是指患者遵從醫(yī)師醫(yī)囑進行治療的行為［13］，多數(shù)變應(yīng)性鼻炎患者發(fā)病病程都較長，長期使用抗組胺藥和各種鼻噴劑也不能有效控制癥狀。一旦嘗試到特異性免疫治療有確切療效，多數(shù)患者都有信心堅持整個免疫過程。

特異性免疫治療要求至少維持3年以上，且價格較高，仍然還是有部分患者不能堅持長期治療，降低了治療的依從性。本組250例患者治療16周后依從率96.4%，治療6個月后82%，治療1年后73.6%。治療脫落的主要原因是，部分患者治療一段時間后癥狀減輕，自認為痊愈，不需再治療而停藥(60.6%)。另一部分患者治療后癥狀改善不明顯，認為藥物無作用，對治療失去信心而停止治療(18.2%)。這些患者對疾病的潛在嚴重程度認識不足，往往認為放棄治療問題不大，未意識到變應(yīng)性疾病進一步發(fā)展造成的危害。治療過程中兒童組的依從性明顯高于成人組，除了兒童療效較好的原因外，現(xiàn)代家庭對兒童健康的關(guān)注是重要原因。

提高患者治療依從性的關(guān)鍵在于治療前正確選擇適應(yīng)證及治療對象，準確判斷患者對治療改善癥狀的期望值，同時在臨床實踐中加強患者的健康教育和治療過程中的心理護理［14］。向患者及家屬講解免疫治療的意義、治療方法、總的療程和費用、準時治療的重要性，說明免疫治療不但在注射過程可能會偶發(fā)過敏反應(yīng)，而且療程相對較長，起效相對較慢，因為免疫治療是一個循序漸進，逐漸誘導(dǎo)機體耐受變應(yīng)原的過程，治療要有耐心和自信心。囑咐患者避免接觸變應(yīng)原，保持居室通風(fēng)，經(jīng)常清洗、暴曬床上用品，以減少疾病的發(fā)生、減輕癥狀發(fā)作的程度。

治療過程中嚴格實施護理干預(yù)，為患者提供舒適、安全的治療環(huán)境，為學(xué)生和工作繁忙者提供在休息日接受治療的便利時間;堅持定期隨訪，了解患者的治療情況，幫助患者解決治療中的各種問題;對于無法堅持長期準時治療的患者可以考慮選擇集群式快速免疫治療等其他方案。

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