常章富 毛敏

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，北京 100102；2中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，100029）

1 概述

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚則如水樣為主癥的病證，多由脾胃運化功能失職，濕邪內(nèi)盛所致。

泄，是“泄漏”的意思，指大便稀溏，時作時止，病勢較緩；瀉，是“傾瀉”的意思，指大便如水傾注而下，病勢較急。然而，就臨床所見，二者難于截然分開，故稱泄瀉。泄瀉，是一種常見的脾胃病證，雖一年四季皆可發(fā)生，但以夏秋多見。

歷代對本病論述頗多，最早可上溯至秦漢以前。秦漢以前，《內(nèi)經(jīng)》稱其為“泄”，《難經(jīng)》始有五泄之分。漢唐方書，多稱“下利”。宋代以后，統(tǒng)稱“泄瀉”。亦有根據(jù)病因、病機稱“暑泄”、“大腸泄”者。

對其病因病機的的論述，可上溯至西漢以前。《內(nèi)經(jīng)·素問》有“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”、“清氣在下，則生飧泄”、“濕勝則濡泄”等，表明風(fēng)、寒、濕、熱皆能引起泄瀉，且與飲食、季節(jié)有關(guān)。漢代，《金匱要略》提出虛寒下利的癥狀、治法和方藥。宋代，陳無擇認(rèn)為情志失調(diào)可引起泄瀉。明代，《景岳全書》指出本病病位在脾胃，治療當(dāng)“以利水為上策”，提出“治瀉不利小水，非其治也”；《醫(yī)宗必讀》則在總結(jié)前人治療泄瀉的基礎(chǔ)上，提出著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，至今對臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。

西醫(yī)學(xué)中的急性腸炎、慢性腸炎、胃腸功能紊亂、腸易激綜合征、腸結(jié)核等腸道疾病，以腹瀉為主要表現(xiàn)時，均可參照本病辨證論治；其他疾病伴見泄瀉者，除治療原發(fā)疾病外，亦可參照本病辨證對癥治療。

2 病因病機

泄瀉的主要病變在于脾胃與大小腸。其致病原因，有感受外邪，飲食所傷，七情不和及臟腑虛弱等。各種原因?qū)е缕⑽腹δ苷系K，則為發(fā)病的關(guān)鍵。胃為水谷之海，脾主運化精微，如果脾胃受病，則飲食的消化、吸收發(fā)生異常，致使清濁不分，混雜而下，并走大腸，則形成泄瀉。外邪內(nèi)侵、過量飲食、肝脾不和、腎陽不足，以及脾胃本身的功能虛弱等，均可導(dǎo)致脾胃功能障礙而發(fā)生瀉泄。具體如下：

2.1 感受外邪

六淫之邪均能引起泄瀉，以寒、濕、暑、熱為常見，其中尤以濕邪為最。因脾喜燥惡濕，外來濕邪最易困阻脾陽，使脾失健運，清濁不分，水食混雜而下，發(fā)生泄瀉。寒邪或暑熱之邪，除了侵襲肺衛(wèi)皮毛之外，雖也能直接傷害脾胃，使其功能障礙而引起泄瀉，但仍多與濕邪有關(guān)，故有“無濕不成瀉”之說。

2.2 飲食所傷

飲食過量，宿食內(nèi)停；或過食肥甘，呆胃滯脾；或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉。

2.3 情志失調(diào)

平素脾胃虛弱之人，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，或憂思傷脾，運化失常，而成泄瀉。

2.4 脾胃虛弱

脾主運化，胃主受納。若長期飲食失調(diào)，或勞倦內(nèi)傷，或久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，不能受納水谷和運化精微，使水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

2.5 腎陽虛衰

久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，腎陽不足，脾失溫煦，致使運化失常，而成泄瀉。

總之，脾虛濕盛是導(dǎo)致本證發(fā)生的重要因素。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入，損傷脾胃，運化失常，所謂“濕盛則濡泄”。內(nèi)因則與脾虛關(guān)系最為密切，脾虛失運，水谷不化精，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉，所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”。肝氣橫逆、腎陽虛衰所引起的泄瀉，也多在脾虛的情況下發(fā)生。脾虛失運，可造成濕盛，而濕盛又可影響脾的運化，故脾虛與濕盛是互相影響，互為因果。

急性暴泄以濕盛為主，多因濕盛傷脾，或食滯生濕，壅滯中焦，脾胃不和，水谷清濁不分所致，病屬實證。慢性久瀉以脾虛為主，多由脾虛健運無權(quán)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。肝氣乘脾，腎陽虛衰所引起的泄瀉，多在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，病屬虛證或虛實夾雜證。

3 類證鑒別

本病與痢疾的病變部位都在腸間，應(yīng)予以鑒別。以腹痛、里急后重、痢下赤白者為痢疾；以排便次數(shù)增多、糞便稀溏，甚至如水樣者為泄瀉。泄瀉者亦有腹痛，但多在腸鳴脘脹同時出現(xiàn)，且便后痛減；而痢疾之腹痛，則是與里急后重同時出現(xiàn)，且便后痛不減。

本病與霍亂的病變也都在腸間，雖都有大便稀薄或便次增多的表現(xiàn)，但霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病證，起病急、變化快，病情兇險，與泄瀉有明顯的區(qū)別。

此外，便常規(guī)、X線、腸道內(nèi)窺鏡等輔助檢查也有助于與痢疾和霍亂的鑒別診斷。

4 辨證要點

泄瀉按發(fā)病的緩急及病程的長短分為急性、慢性兩類。辨證時應(yīng)抓住以下幾點：

4.1 辨急性與慢性

急性泄瀉起病急，病程較短，泄瀉次數(shù)頻多；慢性泄瀉起病較緩，病程較長，泄瀉呈間歇性發(fā)作。

4.2 辨虛證與實證

急性泄瀉，瀉下腹痛，痛勢急迫拒按，瀉后痛減，多屬實證；慢性泄瀉，病程較長，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜溫喜按，神疲肢冷，多屬虛證。

4.3 辨寒證與熱證

寒證大便清稀，或完谷不化；熱證大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱。

4.4 辨證候的特征

外感泄瀉，多挾表證；寒濕泄瀉，舌苔白膩，脈象濡緩，瀉多鶩溏；濕熱泄瀉，舌苔黃膩而脈象濡數(shù)，瀉多如醬黃色；暑濕泄瀉多發(fā)于夏暑炎熱之時，除泄瀉外，尚有胸脘痞悶，舌苔厚膩。

食滯腸胃之泄瀉，以腹痛腸鳴，糞便臭如敗卵，瀉后痛減為特點；肝氣乘脾之泄瀉，以胸脅脹悶，噯氣食少，每因情志郁怒而增劇為特點。

脾胃虛弱之泄瀉，以大便時溏時瀉，夾有水谷不化，稍進油膩之物則大便次數(shù)增多，面黃肢倦；腎陽虛衰之泄瀉，多發(fā)于黎明之前，以腹痛腸鳴，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟為特點。

5 治療原則

泄瀉的基本病機是脾病濕盛，治療原則為運脾化濕。

急性泄瀉以濕盛為主，應(yīng)著重化濕，參以淡滲利濕。根據(jù)寒濕、濕熱與暑濕的不同，分別采用溫化寒濕、清利濕熱、清暑祛濕之法，結(jié)合健運脾胃。

慢性泄瀉當(dāng)以脾虛為主，當(dāng)以健運脾氣為要，佐以化濕利濕。若夾有肝郁者，宜配以抑肝扶脾；兼腎陽虛衰者，宜補火暖土。

6 分證論治

6.1 感受寒濕（或風(fēng)寒）

癥狀：泄瀉清稀，甚至如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，或伴有惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，苔薄白或白膩，脈濡緩。

證候分析：外感寒濕或風(fēng)寒之邪，侵襲腸胃，或過食生冷，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，飲食不化，傳導(dǎo)失司，故大便清稀。寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機受阻，則腹痛腸鳴。寒濕困脾，則脘悶食少。惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，是風(fēng)寒外束之征。苔白膩，脈濡緩，為寒濕內(nèi)盛之象。

治法：芳香化濕，解表散寒。

方藥：藿香正氣散加減。方中重用藿香為君，既辛溫發(fā)散風(fēng)寒，又芳香而化濕，且兼升清降濁，善治霍亂吐瀉；配以辛香發(fā)散之蘇葉、白芷，既助藿香外解風(fēng)寒，又可芳化濕濁；半夏、陳皮，燥濕和胃、降逆止嘔；白術(shù)、茯苓，健脾運濕、和中止瀉；厚樸、大腹皮，行氣化濕、暢中除滿；桔梗宣肺利膈，既利于解表，又利于化濕；生姜、大棗、甘草，調(diào)脾胃、和藥性。諸藥相合，使得風(fēng)寒外散，濕濁內(nèi)化，清升濁降，氣機通暢，諸證自愈。

若表邪較重，癥見周身困重、骨節(jié)酸楚者，加用荊芥、防風(fēng)、桂枝，以疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)止痛。

若濕邪偏重，氣機不暢，癥見胸悶腹脹尿少、肢體倦怠、苔白膩者，當(dāng)著重化濕、利濕，可改用胃苓湯（厚樸、制蒼術(shù)、陳皮、茯苓、桂枝、白術(shù)、豬苓、澤瀉等）加減，以健脾燥濕、淡滲利水。

若內(nèi)傷生冷所致，癥見吐瀉交作、胸膈痞悶、舌苔白滑者，當(dāng)以健脾化濕、升清降濁為主，可以六和湯（砂仁、半夏、苦杏仁、人參、白術(shù)、藿香、扁豆、茯苓、木瓜、厚樸、甘草）加減為治。

6.2 濕熱內(nèi)蘊

癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

證候分析：濕熱之邪，傷及腸胃，傳化失常，故發(fā)生泄瀉。暴注下迫，皆屬于熱，腸中有熱，故瀉下急迫。濕熱下注，故肛門灼熱，糞便色黃褐而臭，小便短黃。煩熱口渴，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)盛之征。

治法：清熱利濕。

方藥：葛根芩連湯加味。方中黃芩、黃連，苦寒清熱燥濕；葛根，解肌清熱、升清止瀉?？杉鱼y花，以助其清熱解毒之力；加茯苓、木通、車前子，以增添利濕之效，使其濕熱分消，則泄瀉可止。

若熱邪偏重者，可加金銀花、苦參、胡黃連等，以清熱解毒、燥濕止瀉。

若濕重于熱，癥見胸腹?jié)M悶、口不渴、或渴不欲飲、舌苔微黃厚膩者，可合用平胃散（制蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草等），以燥濕寬中；小便不利者，加茯苓、木通、車前子，以增強利水、實便、止瀉之功。

若挾食滯者，宜加神曲、麥芽、山楂，以消食化滯；若腹痛者，可加木香、白芍，以行氣和血、緩急止痛。

6.3 暑濕困脾

癥狀：夏季盛暑之時，腹痛泄瀉，瀉下如水，暴急量多，糞色黃褐，伴發(fā)熱心煩，胸悶脘痞，泛惡納呆，自汗面垢，口渴尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚而膩，脈濡數(shù)。

證候分析：此證為暑熱之邪困遏于脾，下迫腸道，脾失健運，腑失通降，分清泌濁失職，水谷糟粕混雜而下，發(fā)為泄瀉。暑熱與火同類，故瀉下暴急量多，糞便色黃褐。余下諸癥，皆為暑熱夾濕傷于氣分及濕邪郁于中焦，氣機不暢，胃失和降所致。

治法：清暑化濕。

方藥：黃連香薷飲加減。方中以辛溫芳香之香薷發(fā)汗解表、祛暑化濕，以除寒熱；配以鮮扁豆花、金銀花、連翹之辛涼芳香，取其清透上焦氣分之暑熱，以除熱解渴。“濕為陰邪，非溫不解”，故又佐以辛溫之厚樸，以合香薷化濕和中除痞，解胸悶，去膩苔。諸藥相合，能解暑化濕、和中止瀉。

若兼胃氣上逆、小便不利者，可加半夏、陳皮，以和胃降逆；茯苓、車前子、澤瀉，以健脾燥濕、分利二便。

若兼暑濕傷氣，膀胱氣化不利，小溲短赤者，可加六一散（滑石粉、生甘草），以清暑利濕。

若兼濕阻中焦，癥見胸脘痞悶、泛惡欲吐者，加藿香、佩蘭、石菖蒲，以芳化濕濁、理氣和中。

若暑熱傷津重，癥見口渴引飲者，酌加白茅根、蘆根、天花粉等，以清熱生津。

6.4 食滯胃腸

癥狀：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，伴有不消化之物，脘腹痞滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。

證候分析：飲食不節(jié)，宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失常，故腹痛腸鳴、脘腹痞滿。宿食不化，則濁氣上逆，故噯腐酸臭。宿食下注，則瀉下臭如敗卵。瀉后腐濁外泄，故腹痛減輕。舌苔厚膩、脈滑，均為宿食內(nèi)停之象。

治法：消食導(dǎo)滯。

方藥：保和丸加減。方中用山楂為君，以消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積。神曲消食健脾，更化酒食陳腐之積；萊菔子下氣消食，長于消谷、面之積，共為臣，以消各種食積。佐以陳皮、半夏，以行氣化滯、和胃止嘔；茯苓健脾利濕，和中止瀉。食積易于化熱，故又佐以連翹，以清熱消積。諸藥配伍，食積得化，胃氣得和，泄瀉可止。

若食積較重，癥見脘腹脹滿、瀉下不爽者，可因勢利導(dǎo)，采用“通因通用”之法，加大黃、枳實、檳榔等，或改用枳實導(dǎo)滯丸加減，以消導(dǎo)積滯、清利濕熱；兼嘔者，加半夏、砂仁降逆止嘔。

若積滯化熱，見苔黃、脈數(shù)者，加用黃連、黃芩；兼小便黃者，加梔子、蘆根；兼大便秘結(jié)者，加大黃等。（待續(xù)）