許 華 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )

便秘指大便干燥堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，排便時(shí)間間隔較久（＞2天）或有便意但排不出。小兒便秘主要原因有飲食不當(dāng)、排便習(xí)慣不良、特發(fā)性巨結(jié)腸、局部器質(zhì)性病變、直腸結(jié)腸神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及藥物性便秘等。功能性便秘是兒童排便障礙的最常見(jiàn)原因。小兒便秘雖非危及生命的重大疾病，但可以降低患兒生活質(zhì)量，若長(zhǎng)期得不到適宜治療還可影響其生長(zhǎng)發(fā)育。

小兒便秘的治療較為困難，多主張根據(jù)便秘輕重、病因和類(lèi)型進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。常用措施有：建立合理的飲食，加強(qiáng)排便訓(xùn)練，堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，以及中西藥治療、心理治療、手術(shù)治療、生物反饋治療等，各有利弊。我們總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，研究出以虛實(shí)辨證運(yùn)用推拿治療小兒便秘的技術(shù)方法，療效肯定，操作簡(jiǎn)便，小兒易于接受，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，便秘屬大腸傳導(dǎo)失常疾病，與脾胃及腎密切相關(guān)。推拿療法通過(guò)手法刺激穴位，可通經(jīng)絡(luò)，行氣血，和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)整機(jī)體的偏盛偏衰，防治疾病。

1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照第七版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》及《中華醫(yī)學(xué)雜志編委會(huì)·便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)內(nèi)容擬定。①排便間隔日數(shù)＞2天，未使用瀉劑情況下排便次數(shù)＜3次/周；②大便干燥堅(jiān)硬，和/或有排便困難；③病程≥2周。符合上述3項(xiàng)者，診斷為嬰幼兒便秘。

1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》及《高等醫(yī)藥院校教材·推拿學(xué)·小兒推拿》的有關(guān)內(nèi)容擬定：

1.2.1 實(shí)證便秘 ①大便干結(jié)，排出困難；②舌苔黃或舌苔厚膩；③指紋紫滯；④面赤身熱；⑤腹脹或腹痛；⑥胃納減少；⑦小便黃短。前三項(xiàng)必備，④～⑦四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)，診斷為實(shí)證便秘。

1.2.2 虛證便秘 ①排便困難，大便難下；②舌淡苔薄；③指紋色淡；④面白無(wú)華；⑤神疲乏力；⑥自汗；⑦胃納差。前三項(xiàng)必備，④～⑦四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)，診斷為虛證便秘。

2 適應(yīng)證

小兒功能性便秘;年齡：1個(gè)月至5歲；人群范圍：患有便秘的小兒，除外先天性巨結(jié)腸、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)裂、脊柱裂、甲狀腺功能低下、腫瘤等器質(zhì)疾病所致的便秘；病情程度：輕至重度便秘。

3 禁忌證

推拿部位皮膚有感染、損傷及紫癜者；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及神經(jīng)精神疾病患兒；開(kāi)放性軟組織損傷，皮膚病變局部由結(jié)核菌、化膿菌所引起的運(yùn)動(dòng)器官病癥及各種類(lèi)型骨折處；患有傳染病、血友病及血小板減少癥等疾病者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準(zhǔn)備 以滑石粉、爽身粉為介質(zhì)，準(zhǔn)備診療床。

4.2 詳細(xì)操作步驟 推拿四肢時(shí)患兒取坐位，嬰幼兒可由人抱坐；推拿腹部時(shí)取仰臥位；推拿背部時(shí)取俯臥位。

4.2.1 實(shí)證便秘 ①清大腸。部位：食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線。操作：醫(yī)者以左手托住患兒手，以右手拇指橈側(cè)從虎口推向食指尖。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。②退六腑。部位：前臂尺側(cè)，陰池穴至肘成一直線。操作：醫(yī)者以左手托住患兒左手，以右手拇指腹或食、中指腹自肘推向腕部。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。③清補(bǔ)脾土。部位：拇指末節(jié)螺紋面。操作：醫(yī)者以左手拇、食指固定患兒拇指，使螺紋面向上，再以右手拇指螺紋面置于患兒螺紋面上，旋推為補(bǔ)，由指尖向指根方向直推為清。操作強(qiáng)度：2歲及以下者先清后補(bǔ)各100次(2分鐘);2歲以上先清后補(bǔ)各150次(3分鐘)。④運(yùn)內(nèi)八卦。部位：手掌面，以掌心為圓心，以圓心至中指根橫紋約2/3處為半徑作圓圈，手掌心內(nèi)勞宮四周，分乾、坎、艮、震、巽、離、坤、兌八宮，即內(nèi)八卦。操作：醫(yī)者將患兒左手四指掌心向上握住，另手拇指自乾開(kāi)始運(yùn)起，呈逆時(shí)針進(jìn)行。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。⑤摩腹。操作：患兒仰臥，醫(yī)者用掌或四指在腹部順時(shí)針按摩。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。⑥按揉足三里。部位：膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處。操作：醫(yī)者用雙手拇指分別按揉雙側(cè)足三里穴。操作強(qiáng)度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。⑦推下七節(jié)骨。部位：第四腰椎至尾椎骨端成一直線。操作：醫(yī)者用拇指橈側(cè)面或食、中二指面自上向下直推。操作強(qiáng)度：2歲及以下者30次(2分鐘);2歲以上50次(3分鐘)。

4.2.2 虛證便秘 ①補(bǔ)脾經(jīng)。部位：拇指末節(jié)螺紋面。操作：醫(yī)者以左手拇、食指固定患兒拇指，使螺紋面向上，再以右手拇指螺紋面置于患兒螺紋面上旋推為補(bǔ)。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。②推腎水。部位：小指末節(jié)螺紋面。操作：醫(yī)者用拇指沿患兒指根推向指尖。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次(3分鐘)。③清大腸。部位：食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線。操作：醫(yī)者以左手托住患兒手，以右手拇指橈側(cè)從虎口推向食指尖。操作強(qiáng)度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。④推上三關(guān)。部位：前臂橈側(cè)，陽(yáng)池與曲池成一直線。操作：醫(yī)者以拇指橈側(cè)面或食、中指腹自患兒腕關(guān)節(jié)橈側(cè)推向肘。操作強(qiáng)度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。⑤摩腹。操作：患兒仰臥，醫(yī)者用掌或四指在腹部順時(shí)針按摩。操作強(qiáng)度：2歲及以下者200次(2分鐘);2歲以上300次（3分鐘）。⑥捏脊。部位：大椎至長(zhǎng)強(qiáng)成一直線，左右旁開(kāi)1cm處。操作：醫(yī)者兩手半握拳，兩食指抵于背脊之上，再以?xún)墒帜粗干煜蚴持盖胺?，合力將患兒脊背皮膚捏起，同時(shí)向上提起。而后食指向前，拇指向后退，作翻卷動(dòng)作，兩手同時(shí)均勻向前推動(dòng)。邊搓邊推的同時(shí)醫(yī)者雙手拇指將提起的皮膚向食指方向捻動(dòng)，自尾骨端長(zhǎng)強(qiáng)穴起，捏、提、搓、推、捻連續(xù)不斷一直到大椎穴，放松捏起的皮膚，恢復(fù)原狀。如此反復(fù)5～8次，第3次開(kāi)始對(duì)脾俞、大腸俞提拿。完成后按揉背部半分鐘。操作強(qiáng)度：2歲及以下者5遍(2分鐘);2歲以上8遍(3分鐘)。⑦按揉足三里。部位：膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處。操作：醫(yī)者用雙手拇指分別按揉雙側(cè)足三里穴。操作強(qiáng)度：2歲及以下者100次(1分鐘);2歲以上200次(2分鐘)。

4.3 治療時(shí)間及療程 每次15～20分鐘，每天1次，5天為1療程，必要時(shí)可連續(xù)治療2個(gè)療程。

4.4 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) 取穴準(zhǔn)確和熟練正確的操作手法是本項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

5 注意事項(xiàng)

①小兒皮膚嬌嫩，推拿時(shí)注意使用潤(rùn)滑劑，用力要適當(dāng)，避免損傷皮膚。②嚴(yán)格遵守推拿的適應(yīng)證和禁忌證。③注意保持操作環(huán)境整潔溫馨，在寒冷天氣操作時(shí)要注意患兒保暖。④醫(yī)者要熱情接待，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，明確診斷，認(rèn)真治療；推拿時(shí)要保持手的溫暖和清潔，勿戴戒指，經(jīng)常修剪指甲，以免損傷患兒；推拿前注意患兒是否有禁忌證；推拿過(guò)程中要隨時(shí)詢(xún)問(wèn)和觀察患兒反應(yīng)，以保持適當(dāng)?shù)陌茨?qiáng)度。⑤患兒接受推拿時(shí)應(yīng)有家長(zhǎng)陪護(hù)，配合醫(yī)者進(jìn)行治療；推拿前應(yīng)排空膀胱；飯后不要馬上接受推拿治療。

6 可能的意外情況及處理方案

初次接受推拿治療，推拿部位的皮膚可能有微痛感，此為正?，F(xiàn)象，隨著對(duì)手法的逐漸適應(yīng)，這種感覺(jué)便會(huì)消失。如果連續(xù)治療3天仍未能排出糞便，則應(yīng)使用開(kāi)塞露幫助排便。

復(fù)習(xí)題

1 診斷實(shí)證便秘的必備項(xiàng)不包括：（ ）

A.大便干結(jié)，排出困難

B.舌苔黃或舌苔厚膩

C.舌淡苔薄

D.指紋紫滯

2 以下哪些屬于推拿治療嬰幼兒便秘的禁忌證范疇：（ ）

A.推拿部位皮膚有感染、損傷及紫癜

B.合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病

C.患有傳染病、血友病及血小板減少癥等疾病

D.小兒功能性便秘

3 實(shí)施推拿療法時(shí)患兒可以采取哪些體位：（ ）

A.坐位

B.仰臥位

C.側(cè)臥位

D.俯臥位

4 治療實(shí)證便秘的推拿法不包括：（ ）

A.清大腸，退六腑

B.清補(bǔ)脾土，運(yùn)內(nèi)八卦

C.補(bǔ)脾經(jīng)，按揉足三里

D.推下七節(jié)骨

5 推腎水的部位：（ ）

A.拇指末節(jié)螺紋面

B.小指末節(jié)螺紋面

C.食指橈側(cè)緣，自食指尖至虎口成一直線

D.膝下3寸，脛骨前嵴外一橫指處

6 “內(nèi)八卦”指：（ ）

A.乾、坎

B.艮、震

C.巽、離

D.坤、兌

7 自尾骨端長(zhǎng)強(qiáng)穴到大椎穴的捏脊手法包括：（ ）

A.捻

B.提

C.搓

D.推