何建中 翁少翔 ( 浙江臨海市第一人民醫(yī)院 37000; 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)

冠狀動脈(冠脈)及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動脈。其發(fā)作時可表現(xiàn)為心絞痛的臨床癥狀，容易出現(xiàn)誤診誤治。筆者于2008年6月至2009年11月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院工作期間，遇到被誤診的心肌橋病28例。筆者對其病例資料進(jìn)行了回顧性整理，以期發(fā)現(xiàn)其整體特征及誤診規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例入院前均在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病(冠心病)心絞痛”，后經(jīng)冠脈造影確診為冠狀動脈心肌橋。28例中男性16例，女性12例；年齡42～65歲，平均56歲；病程3個月至5年，平均2.7年。合并癥：高血壓7例(25.0%)，高脂血癥6例(21.4%)，糖尿病2例(7.1%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例均有發(fā)作性胸悶、胸痛，呈胸骨后壓榨樣疼痛或心前區(qū)隱痛，伴或不伴氣急，一般持續(xù)5～30min，有的長達(dá)2小時。6例(21.4%)發(fā)作與活動有關(guān)。所有患者來第二醫(yī)院前均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“速效救心丸、硝酸甘油、復(fù)方丹參滴丸”等抗心絞痛藥物治療，癥狀無緩解，5例(17.9%)反而出現(xiàn)癥狀加重。實驗室檢查：心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白T均未見異常。發(fā)作時心電圖檢查發(fā)現(xiàn)：有T波改變(低平或倒置)12例(42.9%)，有ST段壓低5例(17.9%)，表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高1例(3.6%)?；顒悠桨逶囼灒宏栃?例(32.1%)，可疑陽性6例(21.4%)，陰性13例(46.4%)。胸片檢查：符合高血壓心臟病改變3例(10.7%)，表現(xiàn)為慢性支氣管炎改變4例(14.3%)，顯示左上肺陳舊性肺結(jié)核1例(3.6%)，余20例(71.4%)未見明顯異常。心臟超聲示：左室順應(yīng)性減退3例(10.7%)，存在二尖瓣輕度關(guān)閉不全4例(14.3%)，存在主動脈瓣輕度關(guān)閉不全2例(7.1%)，余19例(67.9%)未見明顯異常。

1.3 冠脈造影 心肌橋發(fā)生部位：左前降支18例(64.3%)，回旋支6例(21.4%)，右冠狀動脈4例(14.3%)；心肌橋長6～19mm。存在冠狀動脈粥樣硬化5例(17.9%)，均為單支狹窄(20%～30%)，其中前降支3例，回旋支1例，右冠狀動脈1例。Nobel分級：1級10例(35.7%)，2級12例(42.9%)，3級6例(21.4%)。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 入院后給予美托洛爾和(或)地爾硫艸卓治療，部分聯(lián)合調(diào)脂藥阿托伐他汀鈣、抗血小板藥拜阿司匹林等藥物治療。6～20天后癥狀完全緩解18例(64.3%)，好轉(zhuǎn)10例(35.7%)，無心肌梗死、猝死及心力衰竭發(fā)生。

2 討論

心肌橋是一種先天的冠狀動脈發(fā)育異常，是從出生后即開始存在，產(chǎn)生臨床癥狀往往于30～40歲以后，男性多于女性，多為心室心肌，大部分見于前降支，其次多見于回旋支、右冠狀動脈。心肌橋分為表淺型和縱深型：前者因心肌橋薄而短，對冠脈血流影響較小，多數(shù)可無心肌缺血癥狀及相應(yīng)的心電圖改變；后者因心肌橋厚而長，對冠脈血流影響大，而出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急等心絞痛癥狀，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血的ST-T改變。冠狀動脈造影是檢出冠狀動脈心肌橋的主要手段。

心肌橋患者臨床表現(xiàn)可能與壁冠狀動脈行走于心肌內(nèi)，在心臟收縮期冠狀動脈出現(xiàn)暫時狹窄致心肌供血不足有關(guān)。但根據(jù)心肌缺血程度的不同，臨床表現(xiàn)也可以不同，輕者可以長期無臨床癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心絞痛或急性心肌梗死，但發(fā)生猝死者少見。一般來說，通過臨床表現(xiàn)、化驗、心臟核素顯像、血管內(nèi)超聲、多層螺旋CT血管造影、冠狀動脈造影等相關(guān)檢查可以明確診斷。

本文28例患者入院前曾在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院就診，均誤診為冠心病所致心絞痛，未能得到及時正確的治療，故病情未能得到緩解甚至反而加重。筆者認(rèn)為造成心肌橋誤診誤治的原因主要有以下幾方面：①本文所有病例均有發(fā)作性胸痛、胸悶，呈胸骨后壓榨樣疼痛或心前區(qū)隱痛，伴或不伴氣急，且大部分表現(xiàn)ST-T改變，與冠心病所致心絞痛臨床癥狀無明顯區(qū)別，所以容易誤診為冠心病所致心絞痛。②心肌橋患病率比較低，不屬于常見病、多發(fā)病，在教科書及其他大多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍中未描述。這在很大程度上影響了醫(yī)生對心肌橋知識的了解和掌握，尤其是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生。他們多是大內(nèi)科、大外科甚至全科醫(yī)生，涉獵醫(yī)學(xué)知識的途徑多來自于教科書及全科或大學(xué)科性的醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍，閱讀心血管病專著和參加心血管學(xué)科繼續(xù)教育的醫(yī)生不多，導(dǎo)致基層醫(yī)療單位大部分醫(yī)生了解和掌握的多是高血壓、冠心病等常見病、多發(fā)病，對心肌橋這類非常見病了解極少甚至完全不知，所以就更難談得上及時正確處理。為此，一旦患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急等心絞痛癥狀，尤其心電圖同時出現(xiàn)心肌缺血的ST-T改變，就很想當(dāng)然的認(rèn)為是冠心病所致心絞痛，并給予“硝酸甘油、速效救心丸”等相關(guān)抗心絞痛藥物治療，結(jié)果癥狀不能緩解甚至反而加重。即便這樣，他們也總以為是藥物劑量不足或藥物藥效不佳等原因，而考慮不到是心肌橋所致。所以，誤診誤治跟部分醫(yī)生所掌握的心血管病相關(guān)理論知識及臨床經(jīng)驗不足有直接關(guān)系。③要明確診斷心肌橋，除熟知心肌橋相關(guān)臨床癥狀、體征外，還必須要有相關(guān)輔助檢查的支持依據(jù)，而在基層醫(yī)院往往缺少心肌肌鈣蛋白、心臟核素顯像、血管內(nèi)超聲、多層螺旋CT血管造影、冠狀動脈造影等檢查技術(shù)，這也影響了心肌橋的及時正確診斷。

總之，筆者認(rèn)為對出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴或不伴氣急等心絞痛癥狀的患者，特別是中青年患者，不能“一元論”地考慮為冠心病所致心絞痛，應(yīng)進(jìn)行多方面地考慮，認(rèn)真分析其臨床特點，密切觀察病情變化，尤其是一些在使用硝酸酯類抗心絞痛藥物后無效甚至癥狀加重的患者，應(yīng)考慮到心肌橋的可能。必要時及早開展冠脈CT血管造影、冠脈動脈造影等相關(guān)檢查，無條件的醫(yī)療單位應(yīng)及早轉(zhuǎn)診，盡可能地做到早診斷、早治療。心肌橋只要能及早診斷，并根據(jù)癥狀的輕重給予相應(yīng)處理病情可以得到緩解，并能防止出現(xiàn)不良后果。