葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

5.12 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

[處方 2]

10%葡萄糖注射液 200ml

復(fù)方丹參 20ml 靜脈滴注 每天1次

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每天1次

10%葡萄糖注射液 200ml

雙嘧達(dá)莫 200mg 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：高度懷疑DIC而未能確診者。

分析：復(fù)方丹參活血化淤，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，具有療效肯定、安全、無須嚴(yán)密血液學(xué)監(jiān)護等優(yōu)點。右旋糖酐40可以降低血液黏滯性，抑制血小板聚集；但此藥可引起過敏反應(yīng)，重者可致過敏性休克，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。雙嘧達(dá)莫為抗血小板藥，抑制血小板黏附與聚集，防止DIC早期微循環(huán)內(nèi)血栓形成。三藥合用，既抑制凝血系統(tǒng)，又抑制血小板聚集，可改善微循環(huán)，防治DIC早期高凝狀態(tài)及微血栓形成。一般連用3～5天。

[處方 3]

新鮮全血 800ml

肝素 4000U 靜脈滴注

適應(yīng)證：有明顯的血小板或凝血因子減少證據(jù)，且已進行病因及抗凝治療，DIC仍未能得到良好控制者。

分析：新鮮全血可提供血小板和去除組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。為迅速糾正DIC的消耗性低凝狀態(tài)，在心功能允許的條件下，可一次輸血800～1500ml，或按20～30ml/kg的劑量輸入，以使血小板升至50×109/L、凝血因子水平升至正常值的50%以上。為避免因輸入血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血或血液制品同時按每毫升血加入5～10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計入全天肝素治療總量，稱為“肝素化血液制品輸注”。此種方法既可避免DIC復(fù)發(fā)，亦無并發(fā)出血的危險。

[處方 4]

新鮮冷凍血漿 400ml

肝素 2000U 靜脈滴注

適應(yīng)證：有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。

分析：新鮮血漿所含血小板和凝血因子與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量，避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子和血小板的補充制劑。血漿輸入還有助于糾正休克和微循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)，45分鐘內(nèi)輸入1000ml新鮮血漿，可使血小板升至50×109/L，因子Ⅷ濃度由20%提高至100%，纖維蛋白原提高至1.0g/L以上。

[處方 5]

血小板懸液 4U 靜脈滴注

適應(yīng)證：急性DIC血小板計數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命的出血者。

分析：血小板輸注要求足量，首次用量至少在4U以上（每400ml新鮮全血所分離出的血小板為1U）。欲使血小板達(dá)到有效止血水平，24小時用量最好在10U以上。輸入血小板的有效作用時間，一般約48小時，如DIC病情未予良好控制者，需1～3天重復(fù)輸注1次血小板。

[處方 6]

纖維蛋白原 3g 靜脈滴注 每8小時1次

適應(yīng)證：急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。

分析：纖維蛋白原首劑2～4g，靜脈滴注，以后根據(jù)血漿纖維蛋白原含量而補充，以使血漿纖維蛋白原含量達(dá)到1g/L以上為度。由于纖維蛋白原半衰期達(dá)96～144小時，在纖維蛋白原血漿濃度恢復(fù)到1g/L以上或無明顯纖溶亢進的患者，24小時后一般不需要重復(fù)使用。24小時內(nèi)給予8～12g，可使血漿纖維蛋白原升至1g/L。

[處方 7]

10%葡萄糖注射液 250ml

氨甲環(huán)酸 0.5g 靜脈滴注 每天2次

適應(yīng)證：①DIC的病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或基本控制，已行有效抗凝治療和補充血小板、凝血因子，出血仍難控制；②纖溶亢進為主型的DIC；③DIC后期；④纖溶實驗指標(biāo)證實有明顯繼發(fā)性纖溶亢進。

分析：在DIC早期，纖溶本身是一種生理性的保護機制，故一般不主張應(yīng)用抗纖溶藥物。早期使用有可能使病情惡化。在DIC后期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要矛盾時，可適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物。這類藥物應(yīng)在足量肝素治療下應(yīng)用。只有當(dāng)已無凝血消耗而主要為繼發(fā)性纖溶繼續(xù)進行時，方可單獨應(yīng)用抗纖溶藥物。氨甲環(huán)酸可與纖溶酶原形成一可逆性復(fù)合體，從而使纖溶酶原結(jié)構(gòu)上發(fā)生變化，阻止纖溶酶的形成。

[處方 8]

0.9 %氯化鈉注射液 50ml

尿激酶 20萬U 靜脈注射

適應(yīng)證：①血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；②DIC 后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；③有明顯血栓栓塞臨床和輔助檢查證據(jù)者。主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者。

分析：DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。尿激酶不具纖維蛋白選擇性，注入體內(nèi)可致全身性纖溶激活和纖維蛋白原降解。首劑4000U/kg，靜脈注射，隨之以4000U/h，持續(xù)滴注，可持續(xù)用藥3～5天。

5.13 血栓性疾病

血栓形成是指在一定條件下，血液有形成分在血管內(nèi)(多數(shù)為小血管)形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙的病理過程。血栓栓塞是血栓由形成部位脫落，在隨血流移動的過程中部分或全部堵塞某些血管，引起相應(yīng)組織和(或)器官缺血、缺氧、壞死(動脈血栓)及淤血、水腫(靜脈血栓)的病理過程。以上兩種病理過程所引起的疾病，臨床上稱為血栓性疾病。靜脈血栓形成最為多見，常見于深靜脈如腘靜脈、股靜脈、腸系膜靜脈及門靜脈等。動脈血栓形成多見于冠狀動脈、腦動脈、腸系膜動脈及肢體動脈等。治療措施：治療基礎(chǔ)疾病如防治動脈粥樣硬化、控制糖尿病及感染；臥床休息，肢體靜脈血栓形成者應(yīng)抬高患肢；止痛，糾正器官功能衰竭；對心、腦等重要臟器新近形成的血栓或血栓栓塞(動脈血栓6小時，靜脈血栓6天)，可通過導(dǎo)管將溶栓藥物注入局部，以溶解血栓，恢復(fù)正常血供。

[處方 1]

0.9 %氯化鈉注射液 250ml

肝素 5000U 每8小時1次 靜脈滴注

適應(yīng)證：近期發(fā)生的血栓性疾病。

分析：肝素初始劑量為每天10 000～20 000U，每6～8小時1次，靜脈滴注，以活化部分凝血活酶時間（APTT）作為監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整劑量，以使APTT延長1～2倍為宜。總療程一般不宜超過10天。

[處方 2]

低分子量肝素 5000U 皮下注射

每天2次 3～5天

適應(yīng)證：深靜脈血栓及肺栓塞患者。

分析：低分子量肝素具有較少引起血小板減少及出血、藥物半衰期較長、無需嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護、療效優(yōu)于普通肝素等優(yōu)點，已被推薦代替普通肝素用于深靜脈血栓及肺栓塞患者。

[處方 3]

華法林 2.5mg 每天2次 口服

適應(yīng)證：血栓性疾病預(yù)防、肝素抗凝治療后的維持治療。

分析：香豆素類通過與維生素K競爭，阻斷維生素K依賴性凝血因子的生物合成，主要用于血栓性疾病預(yù)防等。常用者為華法林，每天5mg，分次日服，一般4～5天后，以凝血酶原時間值作為監(jiān)測指標(biāo)，維持INR值在1.8～2.8為最佳治療劑量。

[處方 4]

重組水蛭素 0.5mg/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注

適應(yīng)證：冠脈綜合征、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥并血栓形成患者。

分析：重組水蛭素系特異性抗凝血酶制劑，不良反應(yīng)少、毒性低為其優(yōu)點。用法為0.25～1mg/(kg·h)，持續(xù)靜脈滴注，4～8天為1療程。

[處方 5]

阿司匹林腸溶片 300mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶、阻斷花生四烯酸代謝、減少血栓素A2生成而發(fā)揮抗血小板聚集作用。常用劑量為75～300mg/d。阿司匹林過敏者，用氯吡格雷替代。因胃腸道損傷不能耐受者，建議予質(zhì)子泵抑制藥聯(lián)合阿司匹林。

[處方 6]

雙嘧達(dá)莫 50mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：雙嘧達(dá)莫通過抑制磷酸二酯酶或增加腺苷環(huán)化酶活性，提高血小板內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）水平而抑制血小板聚集，還有增加血管前列環(huán)素生成及抑制血小板血栓素A2生成的作用。

[處方 7]

氯吡格雷 75mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：血栓病的預(yù)防及肝素應(yīng)用后的維持治療。

分析：氯吡格雷為特異性血小板聚集抑制劑，特異性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集；對膠原、花生四烯酸及腎上腺素等誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)亦有一定抑制作用。多個臨床研究已證明了氯吡格雷對動脈粥樣硬化血栓形成性疾病患者的早期和長期保護作用。常用劑量每日75mg，口服。特殊情況下，如急性心肌梗死時，建議起始負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/d維持。

[處方 8]

0.9 %氯化鈉注射液 50ml

尿激酶 2000U 靜脈注射

適應(yīng)證：有肢體壞疽風(fēng)險的深靜脈血栓患者、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞及冠狀動脈栓塞

分析：動脈血栓最好在發(fā)病3小時之內(nèi)應(yīng)用，最晚不超過6小時；靜脈血栓應(yīng)在發(fā)病72小時內(nèi)應(yīng)用，最晚不超過6天。尿激酶通過激活纖溶酶原而發(fā)揮溶栓作用，首劑4000U/kg，靜脈注射，隨之以4000U/h的劑量持續(xù)靜脈滴注，1～3天為1個療程。