梅國豐 李 飛 夏偉琴 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 314500)

肺不張是指由于多種原因?qū)е轮夤塥M窄或阻塞，肺內(nèi)氣體減少，同時(shí)伴有肺體積縮小，其中胸外傷是引起肺不張比較常見的原因，肺不張若不及時(shí)解除可危及患者生命。我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2005-2009年應(yīng)用纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)治療46例胸外傷后肺不張患者，獲得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男30例，女16例；年齡18～75歲，中位年齡52歲。46例患者胸外傷后均出現(xiàn)血?dú)庑兀行厍婚]式引流后已無氣體或液體引出，而患者呼吸仍急促，胸悶、呼吸困難，動(dòng)脈血氧飽和度低于90%，咳痰無力或不能咳痰，心率大于100次/分。所有患者X線胸片或胸部CT證實(shí)存在肺不張，其中左肺全肺不張7例(15.2%)，右肺全肺不張13例(28.3%)，左下肺不張9例(19.6%)，右下肺不張17例(37.0%)。46例患者在纖維支氣管鏡治療前后分別查動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

1.2 方法 采用Olympus BF-1T40型纖維支氣管鏡行纖支鏡治療。均在患者床邊進(jìn)行，同時(shí)給心電監(jiān)護(hù)。神志清醒患者術(shù)前用2%利多卡因噴霧麻醉咽喉部及鼻黏膜，氣管切開患者直接從氣管套管內(nèi)注入利多卡因；對(duì)昏迷患者咳嗽反射較弱者，纖維支氣管鏡直接進(jìn)入。鏡下可見肺不張的支氣管黏膜廣泛充血、水腫、增厚、管腔狹窄或閉塞，并可見較多痰栓、血塊或膿性分泌物堵塞支氣管開口，間斷吸引阻塞物并用生理鹽水灌洗，灌洗液每次10～20ml，反復(fù)進(jìn)行3～5次，灌洗液總量不超過100ml，直至各開口清晰，吸凈灌洗液后支氣管開口處注入慶大霉素8萬U、地塞米松5mg及鹽酸氨溴索30mg。對(duì)干結(jié)的痰痂或血凝塊，應(yīng)用毛刷或活檢鉗搗碎吸出或直接鉗夾取出。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查X線胸片或胸部CT，根據(jù)影像學(xué)改變考慮是否再次行纖支鏡治療。纖支鏡灌洗吸引治療后囑清醒患者主動(dòng)咳嗽排痰，并行體位引流。

1.3 結(jié)果 復(fù)查X線胸片或胸部CT觀察肺復(fù)張情況，46例患者中40例(87.0%)經(jīng)1次治療后肺復(fù)張，6例(13.0%)經(jīng)2次治療肺復(fù)張;不張部位所對(duì)應(yīng)的肺部聽診可聞及呼吸音。46例肺不張患者纖支鏡治療后，呼吸困難緩解。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：治療前動(dòng)脈血氧分壓平均為(53±12)mmHg，氧合指數(shù)平均為(264±58)mmHg；治療后動(dòng)脈血氧分壓平均為(82±14)mmHg，氧合指數(shù)平均為(401±76)mmHg，治療后動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)較治療前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t為10.667、9.719，P均<0.01）。

2 討論

胸外傷后患者因肋骨骨折、血胸、氣胸等使胸部活動(dòng)受限，由于疼痛使患者不敢用力咳嗽，氣道內(nèi)分泌物、血性分泌物、血凝塊等不能排出，阻塞較大氣道，影響有效通氣及氣體交換，從而造成段、葉甚至一側(cè)全肺不張。肺不張患者病情較危急，若不及時(shí)處理或處理不當(dāng)可危及患者生命。肺不張的常規(guī)治療方法主要是拍背、增加翻身、氣管反復(fù)吸引，而胸外傷后肺不張患者不能用拍背等方法刺激咳嗽，支氣管鏡治療是解除肺不張唯一有效的工具。該方法安全有效，能準(zhǔn)確清除呼吸道分泌物，直視下操作，最大限度地減少了因盲目吸引所致的支氣管黏膜損傷，并可根據(jù)病情反復(fù)多次進(jìn)行治療直至肺復(fù)張。本組46例經(jīng)纖支鏡治療后均復(fù)張，動(dòng)脈血?dú)庵袆?dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)較治療前明顯升高，呼吸衰竭得以糾正。

纖支鏡治療胸外傷后肺不張時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①操作前，應(yīng)取得患者及其家屬的配合和理解；操作應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，操作應(yīng)輕柔、迅速。②行支氣管吸引時(shí)吸力不要過大，以免損傷氣道黏膜導(dǎo)致出血，間斷吸引，避免因持續(xù)吸引而導(dǎo)致缺氧或加重缺氧。如果阻塞氣道的痰痂或血凝塊吸出困難，使用活檢鉗協(xié)助鉗取時(shí)，一定要在直視下進(jìn)行。③操作過程中，患者動(dòng)脈血氧飽和度不能低于90%。纖支鏡在氣管內(nèi)的操作時(shí)間一般控制在10分鐘左右。術(shù)中給予高濃度吸氧，進(jìn)行心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，并備必需的急救器材和藥物，確保操作安全。