戚廣浩 馬謝民 周長山 李長江 劉菲

（1.北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191；2.北京市通州區(qū)疾病預防控制中心 北京 101100）

結核病是慢性傳染性疾病。1993年世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布“全球結核病處于緊急狀態(tài)”，將結核病列為重點控制的傳染病之一。1998年，WHO再次指出“遏制結核病行動刻不容緩”［1]。在我國，3／4的肺結核患者為最具有勞動能力的青壯年。而學校存在發(fā)生結核病疫情的高風險［2]，近10余年來我國部分省市學校發(fā)生的結核病暴發(fā)流行就是例證［3－4]。因此，加強學校結核病控制工作十分重要。

本研究旨在掌握大學新生預防性治療結核病實施情況，發(fā)現(xiàn)預防性治療過程中的問題，分析問題產(chǎn)生的原因。

1 資料和方法

1.1 資料來源 對通州區(qū)全部8所大學所有2009年大學新生進行結核菌素試驗檢查，篩檢出結核菌素試驗硬結最大橫徑≥15mm或有水泡、丘疹、雙圈、淋巴管炎、壞死者作為預防性治療對象，對其進行健康教育，并在自愿條件下進行預防性治療。

1.2 方法

1.2.1 分階段對學校領導、結核病篩查負責人員、大學生進行結核病防治知識培訓，使各人員了解大學生結核病篩查的意義，預防性服藥的意義，結核菌素試驗的目的，預防性服藥過程中可能發(fā)生的不良反應及服藥的注意事項。

1.2.2 結核菌素試驗 試驗執(zhí)行北京市統(tǒng)一標準：在前臂內(nèi)側前1／3中央部位，用5IU（0.1ml）的PPD（結核菌素）試劑進行皮內(nèi)注射，72h后觀察注射部位的皮膚反應。PPD反應結果：注射部位無硬結或硬結最大橫徑＜5mm為PPD反應陰性，硬結最大橫徑≥5mm為PPD反應陽性，硬結最大橫徑≥15mm或有水泡、丘疹、雙圈、淋巴管炎、壞死者為預防性治療對象。對所有參與結核菌素試驗的人員進行培訓，統(tǒng)一操作技術和結果測量標準。

1.2.3 預防性服藥 治療方案采用北京市大學新生結核桿菌感染者預防性服藥統(tǒng)一方案，即：利福噴?。悷熾?，體質(zhì)量50kg以上每次服利福噴丁600μg、異煙肼600μg；體質(zhì)量50kg以下每次服利福噴丁450μg、異煙肼500μg。每周服藥2次（周二、五），療程3個月，共用藥25次。服藥時間固定在早或中飯后，如果忘服，晚飯后補上。

1.2.4 治療管理 各學校根據(jù)自身特點設立監(jiān)化負責人，學校負責衛(wèi)生防病機構負總責，每名服藥人設立一名監(jiān)化人，對監(jiān)化人進行統(tǒng)一培訓，通過監(jiān)化人管理并記錄監(jiān)化卡對預防性治療過程進行監(jiān)督管理，主要目的包括：保證學生規(guī)律用藥；及時發(fā)現(xiàn)不良反應。結核病防治機構定期現(xiàn)場督導預防性治療開展工作。

2 結果

2.1 結核菌素試驗 接受結核菌素試驗共計9 322人，其中完成結果測量7 166人，試驗完成率76.9%。符合預防性治療學生1 622人，占全體學生的22.6%。

2.2 簽署預防性治療知情同意書共計1282人，知情同意書簽署率為79%，同意預防性治療人數(shù)為251人，同意參加預防性治療率15.5%，其中由于肝腎功能不正常放棄預防性治療5人，實際參與預防性治療246人。

2.3 規(guī)律治療情況 參與預防性治療246人，參與治療學生肝功能檢查合格人數(shù)共計236人，全程肝功能檢查合格率為95.9%；規(guī)律完成治療學生共計240人，總體規(guī)律完成治療率為97.6%。

3 討論

高校的特殊環(huán)境以及青年人對結核的易感性決定了高校結核病防治工作的長期性、復雜性和艱巨性。結核病的預防性治療主要是減少體內(nèi)的結核菌，從而減少發(fā)病機會，是低疫情地區(qū)和結核病高危人群控制結核病的重要措施之一。而北京市的結核病疫情相對較低［5]，因此對大學生進行預防性治療是高校結核病控制的措施之一。

該區(qū)在預防性治療實施過程中，首先向各高校轉發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳、教育部辦公廳《關于進一步規(guī)范學校結核病防控工作的通知》及北京市衛(wèi)生局、市教委組織制定的《北京市大學結核病控制工作規(guī)范》，并組織各高校負責人進行了結核病篩查及預防性治療工作布置及培訓。同時，在結核病篩查階段，預防性化學治療階段多次對學生進行相關知識培訓，使其掌握實施預防性化療的意義以保證預防性治療工作的順利進行。劉玉清、單鐵英等［5－6]研究表明實施的預防性治療方案是有效、安全的。本區(qū)結核菌素試驗完成率、知情同意書簽署率、參與預防性治療率過低。分析其原因：（1）該區(qū)大學多為私立高校，或為大學的分校區(qū)，學校領導對防病工作重視不夠，法律意識淡薄。私立學校以盈利為第一目標，多以“校長負責制”管理學校事務，校長負責制在保證學校工作的高速高效運轉和克服權力分散、決策遲緩和相互扯皮等方面具有很大的優(yōu)越性。但是，校長負責制如果缺乏有效的監(jiān)督制約機制，就會走向反面，校長負責制就會演變?yōu)樾ｉL獨裁制［7]，而今，學校衛(wèi)生工作不能正常開展最大的阻力之一就來自校長群體。（2）各學校防病機構設置不完善，不專業(yè)。該區(qū)8所大學中，只有1所大學設置了校醫(yī)院，由多名醫(yī)務專業(yè)人員組成，5所學校雖然設置了校醫(yī)室，但只有1～2名工作人員組成，并且部分學校衛(wèi)生工作由非醫(yī)學專業(yè)教師承擔，2所學校根本沒有校醫(yī)室。因此說該區(qū)高校由于醫(yī)務人員配置不合理，使得學校衛(wèi)生工作大打折扣；（3）大學生的結核病相關知識匱乏、信念和衛(wèi)生行為與其文化知識水平不相符。健康教育課是學校向學生開展健康教育的主渠道，也是中小學生獲得健康知識的主要途徑。而我國學校健康教育課開課率低，師資力量薄弱，教材匱乏、不專業(yè)，教學形式單一等問題［8－17]直接影響到學校健康教育質(zhì)量，學校健康教育質(zhì)量又直接影響到學生對防病措施的知、信、行。（4）衛(wèi)生行政部門缺乏對學校衛(wèi)生工作的約束力，致使防病工作執(zhí)行力度差。由于《北京市大學結核病控制工作規(guī)范》是一個工作規(guī)范，重點是規(guī)范管理學校結核病工作，而不是監(jiān)督學校衛(wèi)生。從《北京市大學結核病控制工作規(guī)范》處罰條文中可以看到，衛(wèi)生行政部門沒有實質(zhì)性處罰依據(jù)，在社會主義市場經(jīng)濟體制下，這使得《北京市大學結核病控制工作規(guī)范》執(zhí)行難。因此，要高質(zhì)量的完成高校結核病控制工作要從多方入手：（1）要開發(fā)學校領導，使其認識到結核病控制工作的必要性，科學性，重要性。加強高校教師的培訓，使其認識預防性治療的意義。（2）搞好大、中、小學生的衛(wèi)生知識培訓與宣傳，豐富其防病知識，改變其不正確的衛(wèi)生信念與行為。（3）提高衛(wèi)生行政部門對學校衛(wèi)生工作的約束力，衛(wèi)生行政部門加強對高校的監(jiān)督管理，做到有法可依，有法必依，違法必究。

堅持規(guī)律治療是有效進行預防性治療的關鍵，本區(qū)規(guī)律治療情況較好，主要在于：（1）結核病防治機構對參與預防性治療的學生進行培訓，使其了解了預防性治療過程中應注意的問題及規(guī)律治療的重要性。（2）治療過程中統(tǒng)一采用監(jiān)化卡收集學生的治療情況并督促學生服藥。（3）各學校均采取了學校統(tǒng)一管理，各班委具體組織實施，專人負責監(jiān)督化療的模式，管理較好。（4）結核病防治機構定期到學校進行督導，及時了解治療情況，解決治療過程中產(chǎn)生的問題，保證了服藥人員的規(guī)律用藥。

根據(jù)本地區(qū)實際情況來確定在大學中是否常規(guī)開展預防性化療，如何開展預防性化，如果已開展，如何保證足夠的接受率均是值得進一步探討的問題。

［1] 衛(wèi)生部疾病預防控制局.中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）［M] .北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：1.

［2] 衛(wèi)生部辦公廳，教育部辦公廳，衛(wèi)辦疾控發(fā)［2009] 53號：關于進一步規(guī)范我市學校結核病防控工作的通知［M] .北京，2009.

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