巫協(xié)寧

·書評·

對Sleisinger主編的《胃腸病與肝病》2010年版中重癥胰腺炎治療的評論

巫協(xié)寧

最近看到Sleisinger和Fordtran主編的《胃腸病和肝病》一書，對其病理生理、診斷和處理的最新版中重癥急性胰腺炎(SAP)的治療[1]有很多感觸，這篇文章反映了具有代表性的美國學者的治療觀點，其并發(fā)癥和病死率發(fā)生率之高令人驚異。本文特為之介紹并做一評論。

一、美國學者的治療觀點與方法

入院之初即予嗎啡鎮(zhèn)痛。他們認為胰腺壞死是由于大量蛋白液滲透入腹腔與腹膜后間隙(最高可達6 L)，引起低血容量性休克與血液濃縮導致胰腺灌注不良及胰腺微循環(huán)障礙，因此需要給予低分子右旋糖酐稀釋血液，同時要補充大量等滲晶體液以維持血管內血容量。開始治療的48 h內每小時需補液250～300 ml，初起幾天每天補生理鹽水5～10 L。他們還引用Mayo Clinic的一篇研究，對一名70 kg男性24 h內輸入開始72 h內補液量的三分之一，否則病死率會更高。補液過程中應以血紅蛋白、血細胞比容、中心靜脈壓及放置Swan Ganz導管至肺動脈測肺毛細管壓作為監(jiān)護。血細胞比容>47%而24 h內不降低提示有壞死性胰腺炎。血壓不升則靜脈給予多巴胺。腸麻痹者行胃腸減壓引流。治療措施中沒有輸血漿及人體白蛋白來改善低蛋白血癥和提高血漿滲透壓。

血氧飽和度<90%提示有低氧血癥需面罩吸氧，所見的ARDS多發(fā)生于起病的2～7 d內，也可發(fā)生于入院當日，認為是肺泡毛細血管通透性增加及肺間質水腫所致，治療采用氣管插管與呼氣正壓呼吸，潮氣量要低，治療過程要測血氧飽和度、血氣分析及記錄尿量；并認為目前無預防和治療ARDS的良策。

由于低血容量性休克，腎功能衰竭發(fā)生率較高，可發(fā)生急性腎小管壞死。心臟方面可有充血性心力衰竭、心律紊亂、心肌梗死及必源性休克，低血壓時可以多巴胺維持。代謝方面：有高血糖予胰島素；低血鈣無癥狀不需治療，同時有低血鎂者補鎂可使血鈣恢復正常，血鎂正常后仍有低血鈣可輸注葡萄糖酸鈣，但補鈣時血鉀必須正常。

抗生素使用方面：有胰腺壞死感染或其他器官感染時應予抗生素治療。上世紀90年代歐洲醫(yī)者常予預防性抗生素治療，回歸分析示壞死性胰腺炎病死率明顯減低，抗生素目前仍合用環(huán)丙沙星與甲硝唑或單用亞胺培南或美羅培南。近年來美國、歐洲多中心研究不主張抗生素預防性治療，因為病死率與手術干預率并未減低，只有在有膽道化膿或有明顯的胰腺或胰周感染時才是抗生素使用的適應證。

內鏡治療：膽源性SAP在入院72 h內有發(fā)熱、黃疸的上行性膽道感染才適宜行急癥ERCP加括約肌切開術。他們引述一篇德國的報道，急癥ERCP的病死率高于非急癥ERCP。急癥ERCP發(fā)生胰管漏可高達30.5%，放置胰管支架也有后期并發(fā)癥，因此實施前要慎重衡量其利弊。

營養(yǎng)方面：早年采用靜脈高能營養(yǎng)，現(xiàn)多采用腸內營養(yǎng)。如血清脂肪酶仍高出正常上限3倍時進食可引起疾病復燃。一旦可以進食則應予以低脂食。

手術治療：壞死清創(chuàng)在入院第1周實施的病死率高于4周后，二者病死率為56%對27%。凡內科治療無效而有器官衰竭者，應在CT引導下行細針穿刺作涂片與培養(yǎng)，涂片陽性率可達95%。有陽性結果后手術干預的病死率為15%～73%，延至4周后清創(chuàng)其病死率可減低。有癥狀的假性囊腫與胃或十二指腸粘連壓迫，可行囊腫-胃或囊腫-十二指腸造口術。有寒戰(zhàn)、發(fā)熱或化膿時則需手術或經(jīng)皮導管引流，兼有器官衰竭才考慮手術清創(chuàng)，但如有壞死感染而病情穩(wěn)定者仍用抗生素及支持療法的保守治療。膽囊切除時間的共識意見為在急性炎癥消退后或患者恢復后進行。令人奇怪的是他們沒有采用生長抑素或其類似物作為首選治療，甚至于未提及。他們又認為質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑無裨益而不用。但其并發(fā)癥中有胃黏膜病變的上消化道出血。

采用上述療法，多數(shù)患者死亡發(fā)生于起病第1周，或第2周，甚或發(fā)生于入院的24 h或48 h內。全身性炎癥反應(SIRS)可發(fā)生于入院時，如持續(xù)48 h則病死率可達25%。有一個器官功能衰竭持續(xù)48 h或以上，病死率達36%，如有2個器官或2個以上的器官功能衰竭，病死率近50%。

在我國，10余年來的臨床與實踐研究已取得了很多有效的經(jīng)驗和成果，在研究的廣度和深度上都超過了歐美。2006年一篇匯總分析報道SAP的發(fā)病率為19.4%(1228/6223例)，病因中，膽源性54.4%，特發(fā)性19.7%，酒精性8%，病死率共15.4%[2]。更有報道40例SAP的病死率為0[3]。在美國，其病因發(fā)病率依次為膽源性>特發(fā)性>高脂血癥，后者多見于有原發(fā)性遺傳性脂蛋白代謝病和酒精性SAP患者。2003～2006年我國已總結出SAP的治療指南[4]，對其治療原則及治療方法已作出許多規(guī)定。

二、評論

上述美國學者的處理上有不少錯誤與缺點，現(xiàn)評論如下。

對SAP的西藥治療當以生長抑素或其類似物為最重要，它能抑制活性胰酶的分泌與活性，抑制炎癥細胞因子及炎癥介質，還能減輕胰酶所致的血管內皮損傷。這些環(huán)節(jié)在SAP發(fā)病中均占有十分重要的地位，但該文竟未使用且也未提及。和生長抑素類似物(奧曲肽)同等重要的為中藥柴芍承氣湯及丹參注射液[5]，柴芍承氣湯有與生長抑素等同的上述重要作用之外，還具有維持腸管上皮屏障的功能，可防止腸菌與內毒素易位，減低內毒素血癥及其引發(fā)的高細胞因子血癥(第二次打擊)，可以阻斷全身性炎癥反應(SIRS)的發(fā)生和防止多器官功能不全與衰竭，從而大大地降低病死率，這些作用為生長抑素類似物所不具備的。我們以中西醫(yī)結合治療40例特發(fā)性SAP,僅1例發(fā)生SIRS且無死亡。美國學者報道的高SIRS發(fā)生率及多器官功能衰竭所致的高死亡率即緣因于此。

補充特大量晶體液而不輸血漿、白蛋白等膠體液，在低白蛋白血癥與低血漿滲透壓的情況下，難免發(fā)生充血性心力衰竭與多器官及組織的間質水腫。兼有低血容量性休克者腎功能衰竭更易發(fā)生，這種情況和我們上世紀80年代當時沒有生長抑素類似物及不用中藥時的情況相似，并發(fā)癥就會一個接一個地發(fā)生，治療很艱巨[6]。有腸麻痹者腸腔內可滯留8000 ml消化液，加上有胃腸減壓引流，輸入大量生理鹽水，則發(fā)生電解質紊亂不可避免，尤其是低血鉀可致心律紊亂。中藥柴芍承氣湯可恢復胃腸道運動與吸收功能，大量液體回入體循環(huán)，每天只需補液2500～3000 ml，血流動力學狀態(tài)也趨于穩(wěn)定走向正常。

ARDS是可以預防也可以治療的。休克時肺血管通透性增加，血漿滲透壓低在大量補晶體液之下是產生ARDS的重要原因。入院之初即輸注血漿、人體白蛋白和低分子右旋糖酐提高血漿滲透壓，加上中藥方中生大黃能抑制血管通透性[5]，可以遏制液體滲漏，避免ARDS的發(fā)生。ARDS也是可以治療的，面罩吸氧與呼氣正壓呼吸只是一些基本措施，支氣管肺泡灌洗，灌洗液中加40 mg地塞米松先洗一側，邊洗邊吸，可使肺恢復透明度，洗出液中有大量炎癥細胞因子與炎癥介質，這是一種挽救生命和防止以后肺纖維化的重要措施。

抗生素預防性治療仍有必要。SAP早期即有細胞免疫功能減退[7]，同時注射胸腺素或口服冬蟲夏草絲膠囊(金水寶、百令膠囊)可能會有效地防止壞死感染。發(fā)生壞死感染才考慮抗生素治療而不是即刻治療往往已遲。

高脂血癥引起的SAP特別嚴重，血液濾過和血漿置換是一有效措施，可去除高三酰甘油血癥與高游離脂肪酸及炎癥細胞因子，以減輕胰腺及肺、腎、肝、心等重要器官的損傷，上海瑞金醫(yī)院的短時血濾[8-9]與解放軍88醫(yī)院的連續(xù)血濾[10]已顯出其顯著的成效，已被很多醫(yī)院采納。

質子泵抑制劑在預防應激性潰瘍與胃黏膜病變可提高胃內pH，防止出血[11]，其性能更優(yōu)于H2受體拮抗劑。

其局部并發(fā)癥中還有很多國內罕見發(fā)生的如：脾靜脈血栓形成、脾內假性囊腫、脾梗死、壞死、血腫及破裂；胰尾炎癥阻塞與小腸或大腸形成瘺管，內中最常見的是左側結腸瘺，這些并發(fā)癥的發(fā)生與休克時血液濃縮、高凝血癥有關，胰酶不受抑制可侵蝕胰周器官引起血腹，如早期準確的治療可預防休克的發(fā)生及這些并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認為治療的成功與否取決于整個治療方案的有效性，要針對其多個重要環(huán)節(jié)及其級聯(lián)反應，采用中西醫(yī)結合療法的阻斷與抑制措施，以及具有預防并發(fā)癥的觀點進行治療，這是降低死亡率的根本關鍵。我們擔心的是這樣著名的專著刊出這樣處理欠當?shù)奈恼聲鹫`導的不良影響。事實上，美國學者的治療方法很象一篇反面教材。

[1] Sleisinger MH，F(xiàn)ordtran JS.Gastroentestinal and liver disease,pathophysiology，diagnosis,management.WB Saunders Company:2010:959-983.

[2] 急性胰腺炎協(xié)作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析.胰腺病學，2006，6：321.

[3] 巫協(xié)寧.重癥胰腺炎的規(guī)范化治療和治療策略.中華消化雜志，2001，21：300-302.

[4] 張圣道.重癥胰腺為診斷指南及增補修訂的說明.胰腺病學，2006，6(增刊)：S5-S6.

[5] 巫協(xié)寧.奧曲肽和柴芍承氣湯、丹參液治療重癥胰腺炎的作用機制.胃腸病學，1999，4：111-113.

[6] 巫協(xié)寧，潘銓.急性出血壞死性胰腺炎的搶救經(jīng)驗.中華消化雜志，1987，7：36-37.

[7] 巫協(xié)寧.急性胰腺炎的治療講座.胃腸病學，1997，2：57-59.

[8] 李弼民，王纓，朱萱，等.急性胰腺炎對免疫功能的影響.胰腺病學，2006，6：33-35.

[9] 毛恩強，湯耀卿，韓天權，等.短時血濾用于重癥胰腺炎治療及其機制探討.外科理論與實踐,1998，3：231-235.

[10] 何少武，康俊升，徐寧，等.連續(xù)性血液濾過治療重癥胰腺炎——附13例報道.胰腺病學，2004，4：210-212.

[11] 李凱，陶京，許州，等.重癥急性胰腺炎早期胃內pH值變化的臨床意義.胰腺病學，2007，7：137-139.

2010-09-19)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.026

200080 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院消化科