羅 健，江家云，李昕悅 ，張 潔，張存敏，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五華區(qū)疾病預防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

五華區(qū)位于昆明市的西北部，為昆明市主城區(qū)之一，是云南省的政治、經濟、教育和文化中心。五華區(qū)總面積397.86平方公里，常住人口65.8萬，流動人口40余萬。

自1987年，五華區(qū)發(fā)現(xiàn)首例PLWHA以來，截至2010年8月31日，累計報告的現(xiàn)住址為五華區(qū)的PLWHA共計1366例，除去因各種原因“查無此人”者，全區(qū)應隨訪PLWHA795人。2008年以前，五華區(qū)疾病預防控制中心（以下簡稱區(qū)疾控中心）獨自承擔檢測、監(jiān)測、干預及管理工作，轄區(qū)各街道辦事處和社區(qū)負責宣傳艾滋病防治。但因缺乏統(tǒng)一的協(xié)調和管理，承擔PLWHA管理的機構有限，各機構間的職責不明確等原因，導致PLWHA的綜合管理無專人負責，對PLWHA管理服務覆蓋面低，2007年五華區(qū)對PLWHA的隨訪率僅為9.7%。

如何加強管理，拓展和整合資源[1]，落實責任，更好地為PLWHA提供管理服務成為亟待解決的問題。為此，2008年以后，借助在五華區(qū)開展云南省的PLWHA綜合管理項目、中蓋項目、中德項目和全球基金項目的契機，五華區(qū)開始探索符合本區(qū)實際的PLWHA的管理服務模式。為總結五華區(qū)運行兩年的PLWHA管理服務模式及其效果，本研究在五華區(qū)與PLWHA管理有關的機構和人員中開展了定性和定量的調查，現(xiàn)將結果報告如下。

2 方法

通過現(xiàn)有資料回顧，查閱了五華區(qū)2006年至2010年的PLWHA管理的相關文件、工作總結、指標完成情況報告等資料，采用焦點問題小組討論和個別深入訪談的方式收集定性資料，訪談提綱由昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病辦公室組織專家自行設計。深入訪談了區(qū)防艾辦、區(qū)疾控中心的領導和關鍵人物（3人），對轄區(qū)內的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員（9人）、PLWHA的負責人和工作人員（8人）及PLWHA（8人）的三個焦點問題進行了小組討論。訪談由2名專業(yè)人員完成，其中1人主持、1人書面記錄。訪談完成后，由調查人員根據(jù)書面和錄音記錄（在取得調查對象的同意后，用錄音筆同期錄音）整理、歸納訪談結果。

3 結果

3.1 PLWHA管理服務模式的形成及主要做法

在五華區(qū)艾滋病防治辦公室（以下簡稱區(qū)防艾辦）的統(tǒng)一協(xié)調和領導下，以區(qū)疾控制中心為核心，建立了由發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責任單位和相關服務平臺相結合的PLWHA綜合管理的“三級網絡”模式（如圖1）。根據(jù)自愿、方便和保密的原則，對PLWHA的綜合管理工作逐步下移，實現(xiàn)了從發(fā)現(xiàn)、檢測、干預和管理的一體化。

圖1 五華區(qū)PLWHA的管理服務模式

3.1.1 區(qū)防艾辦發(fā)揮協(xié)調和行政管理作用，下發(fā)指導性文件，明確相關機構的職責和任務

作為艾滋病防治的行政管理部門，五華區(qū)防艾辦肩負著協(xié)調和領導全區(qū)PLWHA管理服務的職責。為提高對PLWHA的管理服務質量，2008年起，區(qū)防艾辦把對PLWHA的綜合管理工作納入到責任目標的考核中，針對 PLWHA的綜合管理情況及時下發(fā)《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導方案》等指導性文件。

區(qū)防艾辦明確PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責任單位和相關服務平臺的工作職責，建立相互協(xié)調、溝通和銜接的無縫鏈接轉介管理機制。確定了五華區(qū)醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、美沙酮維持治療門診、昆明市第三人民醫(yī)院等23個機構為五華區(qū)PLWHA的發(fā)現(xiàn)單位，落實首診負責制，明確了五華區(qū)疾控中心、感染者社會組織、社區(qū)居委會和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等40個后續(xù)隨訪責任機構。

通過區(qū)防艾辦的統(tǒng)一協(xié)調，形成了主要領導負責，分管領導落實，具體工作有人做、發(fā)現(xiàn)問題有人管的“上下聯(lián)動、左右協(xié)調”的工作原則，各成員單位協(xié)調配合的管理工作機制。

3.1.2 以專業(yè)機構為核心和樞紐，為PLWHA的管理服務相關機構提供技術支持和保障

作為專業(yè)機構，五華區(qū)疾控中心除負責全區(qū)感染者的信息管理工作外，對PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責任單位和相關服務平臺的領導和工作人員提供技術支持和能力建設，圍繞PLWHA管理的目的、原則、工作流程，咨詢技巧、隨訪內容以及相關表格的填寫、上報等內容，區(qū)疾控中心以定期培訓、經驗交流和參觀學習等方式為相關人員提供技術支持。同時，區(qū)疾控中心每季度召開例會，對涉及PLWHA管理的機構和個人進行定期和不定期的督導和現(xiàn)場指導，及時發(fā)現(xiàn)問題，共同討論解決辦法，以保證所提供隨訪關懷的服務質量。

3.1.3 發(fā)現(xiàn)單位切實落實首診負責制，為陽性結果告知和隨訪關懷工作打好基礎

發(fā)現(xiàn)單位首診負責制是指所有開展艾滋病病毒抗體檢測的機構，負責對第一次接診病人的艾滋病病毒感染狀況的發(fā)現(xiàn)（咨詢和檢測）、疫情報告、結果告知、后續(xù)隨訪協(xié)商等一系列工作。五華區(qū)的23家發(fā)現(xiàn)單位認真履行首診負責制，并注重在檢測前、咨詢時就盡量收集檢測對象的身份證明和聯(lián)系方法，為陽性結果的告知和首次隨訪工作打好基礎，同時，五華區(qū)建立了首診負責制的監(jiān)督機制，由區(qū)疾控中心定期對轄區(qū)發(fā)現(xiàn)單位的首診情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報區(qū)防艾辦，督促發(fā)現(xiàn)單位改正，從而促進了感染者管理關口前移的落實。

3.1.4 調動社區(qū)居委會、社會組織、項目活動平臺等多種資源，拓展及加深PLWHA管理服務的覆蓋面和深度

五華區(qū)充分挖掘轄區(qū)開展PLWHA管理服務的資源，改變以往僅由醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展 PLWHA管理服務的方式，拓展PLWHA的管理服務機構，把基層群眾性自治組織—— 社區(qū)居委會納入后續(xù)隨訪責任機構，利用社區(qū)居委會能夠結合低保辦理、入戶探訪等社區(qū)工作與感染者接觸的優(yōu)勢，由社區(qū)的初保專干具體承擔隨訪工作。同時，五華區(qū)大力發(fā)展社會組織隊伍，發(fā)揮同伴與感染者較為熟悉、易接近、易溝通等特點，有效地補充了政府部門在感染者隨訪工作中的不足。此外，還借助全球基金、中蓋項目和中德項目等項目搭建的工作平臺，擴大PLWHA管理服務的覆蓋面。社區(qū)居委會、社會組織和項目活動平臺負責對PLWHA建立隨訪管理檔案，進行每年4次的隨訪，對符合抗病毒治療標準的病人提供相應的轉介，并按要求及時將有關報表按時上報到區(qū)疾控中心。

3.1.5 建立相互協(xié)調和溝通的無縫鏈接轉介管理機制在對PLWHA的管理服務中，如果PLWHA需要接受抗病毒治療、參加美沙酮維持治療、住院分娩和辦理低保等服務，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪責任單位會把PLWHA轉介到相應的服務提供機構，讓他們得到相應的服務。

3.2 取得的成效

3.2.1 服務模式由單一機構開展隨訪到多個機構共同隨訪的轉變

2007年，僅有五華區(qū)疾控中心一個單位負責開展隨訪關懷工作，當年隨訪了68人。2008年實際隨訪單位增加為6個，隨訪了457人。2009年實際隨訪單位增加為9個，隨訪了684人。

3.2.2 VCT人數(shù)、PLWHA隨訪率及CD4檢測率逐年提高

五華區(qū)艾滋病病毒自愿咨詢檢測VCT的人數(shù)由2007年的757人，增加至2010年9月的1066人。PLWHA隨訪率由2007年的9.7%，提高到2009年的86.2%。2008年PLWHA的CD4檢測率32.4%，提高到2010年9月的69.3%（詳見表1）。

表1 五華區(qū)VCT的覆蓋人數(shù)、PLWHA的隨訪率及CD4檢測率情況

4 經驗和亮點

4.1 領導重視，政策支持，運用行政力量，保障了PLWHA綜合管理工作的有力推進

五華區(qū)的相關領導對 PLWHA綜合管理工作非常重視，把對PLWHA的綜合管理工作納入到責任目標的考核中，并制定和及時下發(fā)了《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導方案》等指導性文件。同時，借助行政力量，明確了PLWHA管理服務相關機構的職責和任務，有力地推進了PLWHA的管理服務工作。

4.2 落實首診負責制，為陽性結果告知和后續(xù)隨訪工作做好鋪墊

五華區(qū)不僅制定了PLWHA的首診負責制，還建立了首診負責制的監(jiān)督機制，從源頭上就為PLWHA的陽性結果告知和后續(xù)隨訪工作打好了基礎。

4.3 結合實際，充分挖掘和利用轄區(qū)內的資源，積極探索和擴大PLWHA管理網絡的方法和途徑

考慮到國家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中,感染者地址是按照街道辦事處來進行劃分，而大部分街道辦事處屬地內存在多個平級的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，導致PLWHA的隨訪單位不明確，PLWHA管理重心下移困難等實際情況，五華區(qū)充分利用轄區(qū)內現(xiàn)有的初保、健教、愛衛(wèi)專干網絡（該網絡早在1995年就已經在各街道辦事處建立并開展了相關的工作），大力發(fā)展社會組織隊伍和借助項目搭建的工作平臺，拓展了對PLWHA綜合管理服務的覆蓋面。

5 問題及挑戰(zhàn)

（1）五華區(qū)的流動人口多，人口的流動性大，地址變遷、人戶分離情況嚴重，這增加了感染者管理工作的難度。（2）PLWHA的管理服務網絡不夠完善。目前僅有兩個試點辦事處參與PLWHA的管理服務工作，不能滿足隨訪管理的感染者人數(shù)不斷增多的實際需求。（3）PLWHA管理服務網絡的能力和服務質量還有待加強。由于人員變動頻繁、社區(qū)居委會初保專干均為非專業(yè)人員、民營醫(yī)院的大部分醫(yī)生沒有咨詢檢測資格、社會組織、同伴能力有限等多種原因，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪機構的人員在開展PLWHA管理服務時，能力還顯不足。

6 建議

（1）加強人力資源建設[2]，從激勵機制、技術支持、工作量、經費保障等方面著手，進一步穩(wěn)定隨訪責任人隊伍，減少人員的變動和流失，并逐步提高其工作的積極性和主動性。（2）加強對發(fā)現(xiàn)機構、后續(xù)隨訪責任單位的能力建設，采取靈活多樣的形式，增加能力建設的覆蓋面和頻次，以提高PLWHA管理服務的質量。（3）探索并發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構——社區(qū)衛(wèi)生服務中心在PLWHA管理服務中的作用，不斷擴大PLWHA的管理服務網絡。（4）進一步提高并擴大社區(qū)居委會在PLWHA管理中的參與度和參與面，提高PLWHA管理的效率。

[1]彭昆靖,尹正留,顏其功,等.艾滋病病毒感染者精細化管理模式初探——以云南省德宏州瑞麗市為例[J].衛(wèi)生軟科學,2010,24(4):376-378.

[2]楊 慧,阮師漫,朱艷文,等.濟南市艾滋病病人和艾滋病病毒感染者管理模式[J].預防醫(yī)學論壇,2007,13(7):671-672.