羅 健，江家云，李昕悅 ，張 潔，張存敏，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032；3.昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

五華區(qū)位于昆明市的西北部，為昆明市主城區(qū)之一，是云南省的政治、經(jīng)濟、教育和文化中心。五華區(qū)總面積397.86平方公里，常住人口65.8萬，流動人口40余萬。

自1987年，五華區(qū)發(fā)現(xiàn)首例PLWHA以來，截至2010年8月31日，累計報告的現(xiàn)住址為五華區(qū)的PLWHA共計1366例，除去因各種原因“查無此人”者，全區(qū)應(yīng)隨訪PLWHA795人。2008年以前，五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心（以下簡稱區(qū)疾控中心）獨自承擔(dān)檢測、監(jiān)測、干預(yù)及管理工作，轄區(qū)各街道辦事處和社區(qū)負(fù)責(zé)宣傳艾滋病防治。但因缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和管理，承擔(dān)PLWHA管理的機構(gòu)有限，各機構(gòu)間的職責(zé)不明確等原因，導(dǎo)致PLWHA的綜合管理無專人負(fù)責(zé)，對PLWHA管理服務(wù)覆蓋面低，2007年五華區(qū)對PLWHA的隨訪率僅為9.7%。

如何加強管理，拓展和整合資源[1]，落實責(zé)任，更好地為PLWHA提供管理服務(wù)成為亟待解決的問題。為此，2008年以后，借助在五華區(qū)開展云南省的PLWHA綜合管理項目、中蓋項目、中德項目和全球基金項目的契機，五華區(qū)開始探索符合本區(qū)實際的PLWHA的管理服務(wù)模式。為總結(jié)五華區(qū)運行兩年的PLWHA管理服務(wù)模式及其效果，本研究在五華區(qū)與PLWHA管理有關(guān)的機構(gòu)和人員中開展了定性和定量的調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

2 方法

通過現(xiàn)有資料回顧，查閱了五華區(qū)2006年至2010年的PLWHA管理的相關(guān)文件、工作總結(jié)、指標(biāo)完成情況報告等資料，采用焦點問題小組討論和個別深入訪談的方式收集定性資料，訪談提綱由昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病辦公室組織專家自行設(shè)計。深入訪談了區(qū)防艾辦、區(qū)疾控中心的領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)鍵人物（3人），對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員（9人）、PLWHA的負(fù)責(zé)人和工作人員（8人）及PLWHA（8人）的三個焦點問題進行了小組討論。訪談由2名專業(yè)人員完成，其中1人主持、1人書面記錄。訪談完成后，由調(diào)查人員根據(jù)書面和錄音記錄（在取得調(diào)查對象的同意后，用錄音筆同期錄音）整理、歸納訪談結(jié)果。

3 結(jié)果

3.1 PLWHA管理服務(wù)模式的形成及主要做法

在五華區(qū)艾滋病防治辦公室（以下簡稱區(qū)防艾辦）的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)下，以區(qū)疾控制中心為核心，建立了由發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺相結(jié)合的PLWHA綜合管理的“三級網(wǎng)絡(luò)”模式（如圖1）。根據(jù)自愿、方便和保密的原則，對PLWHA的綜合管理工作逐步下移，實現(xiàn)了從發(fā)現(xiàn)、檢測、干預(yù)和管理的一體化。

圖1 五華區(qū)PLWHA的管理服務(wù)模式

3.1.1 區(qū)防艾辦發(fā)揮協(xié)調(diào)和行政管理作用，下發(fā)指導(dǎo)性文件，明確相關(guān)機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)

作為艾滋病防治的行政管理部門，五華區(qū)防艾辦肩負(fù)著協(xié)調(diào)和領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)PLWHA管理服務(wù)的職責(zé)。為提高對PLWHA的管理服務(wù)質(zhì)量，2008年起，區(qū)防艾辦把對PLWHA的綜合管理工作納入到責(zé)任目標(biāo)的考核中，針對 PLWHA的綜合管理情況及時下發(fā)《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導(dǎo)方案》等指導(dǎo)性文件。

區(qū)防艾辦明確PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺的工作職責(zé)，建立相互協(xié)調(diào)、溝通和銜接的無縫鏈接轉(zhuǎn)介管理機制。確定了五華區(qū)醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院、美沙酮維持治療門診、昆明市第三人民醫(yī)院等23個機構(gòu)為五華區(qū)PLWHA的發(fā)現(xiàn)單位，落實首診負(fù)責(zé)制，明確了五華區(qū)疾控中心、感染者社會組織、社區(qū)居委會和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等40個后續(xù)隨訪責(zé)任機構(gòu)。

通過區(qū)防艾辦的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，形成了主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)落實，具體工作有人做、發(fā)現(xiàn)問題有人管的“上下聯(lián)動、左右協(xié)調(diào)”的工作原則，各成員單位協(xié)調(diào)配合的管理工作機制。

3.1.2 以專業(yè)機構(gòu)為核心和樞紐，為PLWHA的管理服務(wù)相關(guān)機構(gòu)提供技術(shù)支持和保障

作為專業(yè)機構(gòu)，五華區(qū)疾控中心除負(fù)責(zé)全區(qū)感染者的信息管理工作外，對PLWHA發(fā)現(xiàn)單位、后續(xù)隨訪責(zé)任單位和相關(guān)服務(wù)平臺的領(lǐng)導(dǎo)和工作人員提供技術(shù)支持和能力建設(shè)，圍繞PLWHA管理的目的、原則、工作流程，咨詢技巧、隨訪內(nèi)容以及相關(guān)表格的填寫、上報等內(nèi)容，區(qū)疾控中心以定期培訓(xùn)、經(jīng)驗交流和參觀學(xué)習(xí)等方式為相關(guān)人員提供技術(shù)支持。同時，區(qū)疾控中心每季度召開例會，對涉及PLWHA管理的機構(gòu)和個人進行定期和不定期的督導(dǎo)和現(xiàn)場指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，共同討論解決辦法，以保證所提供隨訪關(guān)懷的服務(wù)質(zhì)量。

3.1.3 發(fā)現(xiàn)單位切實落實首診負(fù)責(zé)制，為陽性結(jié)果告知和隨訪關(guān)懷工作打好基礎(chǔ)

發(fā)現(xiàn)單位首診負(fù)責(zé)制是指所有開展艾滋病病毒抗體檢測的機構(gòu)，負(fù)責(zé)對第一次接診病人的艾滋病病毒感染狀況的發(fā)現(xiàn)（咨詢和檢測）、疫情報告、結(jié)果告知、后續(xù)隨訪協(xié)商等一系列工作。五華區(qū)的23家發(fā)現(xiàn)單位認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，并注重在檢測前、咨詢時就盡量收集檢測對象的身份證明和聯(lián)系方法，為陽性結(jié)果的告知和首次隨訪工作打好基礎(chǔ)，同時，五華區(qū)建立了首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)督機制，由區(qū)疾控中心定期對轄區(qū)發(fā)現(xiàn)單位的首診情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報區(qū)防艾辦，督促發(fā)現(xiàn)單位改正，從而促進了感染者管理關(guān)口前移的落實。

3.1.4 調(diào)動社區(qū)居委會、社會組織、項目活動平臺等多種資源，拓展及加深PLWHA管理服務(wù)的覆蓋面和深度

五華區(qū)充分挖掘轄區(qū)開展PLWHA管理服務(wù)的資源，改變以往僅由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展 PLWHA管理服務(wù)的方式，拓展PLWHA的管理服務(wù)機構(gòu)，把基層群眾性自治組織—— 社區(qū)居委會納入后續(xù)隨訪責(zé)任機構(gòu)，利用社區(qū)居委會能夠結(jié)合低保辦理、入戶探訪等社區(qū)工作與感染者接觸的優(yōu)勢，由社區(qū)的初保專干具體承擔(dān)隨訪工作。同時，五華區(qū)大力發(fā)展社會組織隊伍，發(fā)揮同伴與感染者較為熟悉、易接近、易溝通等特點，有效地補充了政府部門在感染者隨訪工作中的不足。此外，還借助全球基金、中蓋項目和中德項目等項目搭建的工作平臺，擴大PLWHA管理服務(wù)的覆蓋面。社區(qū)居委會、社會組織和項目活動平臺負(fù)責(zé)對PLWHA建立隨訪管理檔案，進行每年4次的隨訪，對符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的病人提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)介，并按要求及時將有關(guān)報表按時上報到區(qū)疾控中心。

3.1.5 建立相互協(xié)調(diào)和溝通的無縫鏈接轉(zhuǎn)介管理機制在對PLWHA的管理服務(wù)中，如果PLWHA需要接受抗病毒治療、參加美沙酮維持治療、住院分娩和辦理低保等服務(wù)，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪責(zé)任單位會把PLWHA轉(zhuǎn)介到相應(yīng)的服務(wù)提供機構(gòu)，讓他們得到相應(yīng)的服務(wù)。

3.2 取得的成效

3.2.1 服務(wù)模式由單一機構(gòu)開展隨訪到多個機構(gòu)共同隨訪的轉(zhuǎn)變

2007年，僅有五華區(qū)疾控中心一個單位負(fù)責(zé)開展隨訪關(guān)懷工作，當(dāng)年隨訪了68人。2008年實際隨訪單位增加為6個，隨訪了457人。2009年實際隨訪單位增加為9個，隨訪了684人。

3.2.2 VCT人數(shù)、PLWHA隨訪率及CD4檢測率逐年提高

五華區(qū)艾滋病病毒自愿咨詢檢測VCT的人數(shù)由2007年的757人，增加至2010年9月的1066人。PLWHA隨訪率由2007年的9.7%，提高到2009年的86.2%。2008年P(guān)LWHA的CD4檢測率32.4%，提高到2010年9月的69.3%（詳見表1）。

表1 五華區(qū)VCT的覆蓋人數(shù)、PLWHA的隨訪率及CD4檢測率情況

4 經(jīng)驗和亮點

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，政策支持，運用行政力量，保障了PLWHA綜合管理工作的有力推進

五華區(qū)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對 PLWHA綜合管理工作非常重視，把對PLWHA的綜合管理工作納入到責(zé)任目標(biāo)的考核中，并制定和及時下發(fā)了《五華區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理工作(計劃)方案》、《五華區(qū)社區(qū)艾滋病綜合防治管理工作指導(dǎo)方案》等指導(dǎo)性文件。同時，借助行政力量，明確了PLWHA管理服務(wù)相關(guān)機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，有力地推進了PLWHA的管理服務(wù)工作。

4.2 落實首診負(fù)責(zé)制，為陽性結(jié)果告知和后續(xù)隨訪工作做好鋪墊

五華區(qū)不僅制定了PLWHA的首診負(fù)責(zé)制，還建立了首診負(fù)責(zé)制的監(jiān)督機制，從源頭上就為PLWHA的陽性結(jié)果告知和后續(xù)隨訪工作打好了基礎(chǔ)。

4.3 結(jié)合實際，充分挖掘和利用轄區(qū)內(nèi)的資源，積極探索和擴大PLWHA管理網(wǎng)絡(luò)的方法和途徑

考慮到國家艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)中,感染者地址是按照街道辦事處來進行劃分，而大部分街道辦事處屬地內(nèi)存在多個平級的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，導(dǎo)致PLWHA的隨訪單位不明確，PLWHA管理重心下移困難等實際情況，五華區(qū)充分利用轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的初保、健教、愛衛(wèi)專干網(wǎng)絡(luò)（該網(wǎng)絡(luò)早在1995年就已經(jīng)在各街道辦事處建立并開展了相關(guān)的工作），大力發(fā)展社會組織隊伍和借助項目搭建的工作平臺，拓展了對PLWHA綜合管理服務(wù)的覆蓋面。

5 問題及挑戰(zhàn)

（1）五華區(qū)的流動人口多，人口的流動性大，地址變遷、人戶分離情況嚴(yán)重，這增加了感染者管理工作的難度。（2）PLWHA的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不夠完善。目前僅有兩個試點辦事處參與PLWHA的管理服務(wù)工作，不能滿足隨訪管理的感染者人數(shù)不斷增多的實際需求。（3）PLWHA管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的能力和服務(wù)質(zhì)量還有待加強。由于人員變動頻繁、社區(qū)居委會初保專干均為非專業(yè)人員、民營醫(yī)院的大部分醫(yī)生沒有咨詢檢測資格、社會組織、同伴能力有限等多種原因，發(fā)現(xiàn)單位和后續(xù)隨訪機構(gòu)的人員在開展PLWHA管理服務(wù)時，能力還顯不足。

6 建議

（1）加強人力資源建設(shè)[2]，從激勵機制、技術(shù)支持、工作量、經(jīng)費保障等方面著手，進一步穩(wěn)定隨訪責(zé)任人隊伍，減少人員的變動和流失，并逐步提高其工作的積極性和主動性。（2）加強對發(fā)現(xiàn)機構(gòu)、后續(xù)隨訪責(zé)任單位的能力建設(shè)，采取靈活多樣的形式，增加能力建設(shè)的覆蓋面和頻次，以提高PLWHA管理服務(wù)的質(zhì)量。（3）探索并發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在PLWHA管理服務(wù)中的作用，不斷擴大PLWHA的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（4）進一步提高并擴大社區(qū)居委會在PLWHA管理中的參與度和參與面，提高PLWHA管理的效率。

[1]彭昆靖,尹正留,顏其功,等.艾滋病病毒感染者精細(xì)化管理模式初探——以云南省德宏州瑞麗市為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2010,24(4):376-378.

[2]楊 慧,阮師漫,朱艷文,等.濟南市艾滋病病人和艾滋病病毒感染者管理模式[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2007,13(7):671-672.