李 琳，雷黎輝，張旭東，楊少林，王榮華，陳 利

（1.昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228；2.云南省性病艾滋病防治協(xié)會(huì)，云南 昆明 650031；3.呈貢縣疾病預(yù)防控制中心，云南 呈貢 650500；4.昆明市防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

呈貢縣位于昆明市東南部，距市區(qū)17公里。該縣于1996年在靜脈注射吸毒人群中檢測(cè)到首例艾滋病病毒感染者，截至2010年10月31日，各地累計(jì)報(bào)告現(xiàn)住址為呈貢縣的艾滋病病毒感染者/病人 298例（其中感染者220例，病人78例，死亡30例）。其中經(jīng)注射吸毒感染150例，占50.34%；經(jīng)性途徑感染99例，占33.22%；母嬰傳播4例，占1.34%；傳播途徑不詳45例，占15.10%；男性219例，占73.49%；女性79例，占26.51%；男女比例為2.77:1。存活的268例感染者/病人中，失訪10例，“查無(wú)此人”67例，能隨訪到的191例，分布在全縣各街道辦事處。

呈貢縣現(xiàn)有3個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1所民營(yíng)醫(yī)院、4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、36個(gè)衛(wèi)生室和34家個(gè)體診所，共有醫(yī)務(wù)人員600余名，建有6個(gè)VCT點(diǎn)、7個(gè)艾滋病檢測(cè)點(diǎn)、1個(gè)艾滋病抗病毒治療門診和1個(gè)預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)機(jī)構(gòu)。

在2007年以前，呈貢縣的艾滋病病毒感染者/病人隨訪管理工作一直是由縣疾控中心獨(dú)自承擔(dān)。隨著疫情的發(fā)展、感染者/病人數(shù)量不斷增加，以及感染者/病人分布較分散、隱蔽性高、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，造成失訪率高、隨訪質(zhì)量難以保證等問(wèn)題，工作面臨較大的困難和挑戰(zhàn)。針對(duì)感染者/病人管理難的問(wèn)題，從2007至2008年，在市級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)的支持下，呈貢縣實(shí)施了“艾滋病病毒感染者/病人管理項(xiàng)目”，開(kāi)始嘗試通過(guò)建立感染者小組協(xié)助疾控中心開(kāi)展隨訪工作。2009年～2010年，隨著防艾工作的深入開(kāi)展，以及艾滋病病毒感染者/病人管理工作的逐步規(guī)范，在社區(qū)艾滋病綜合防治工作的推動(dòng)和全球基金項(xiàng)目的支持下，呈貢縣逐步建立以疾控中心為核心，多部門和社會(huì)組織共同參與的管理工作模式。

2 方法

2.1 問(wèn)卷調(diào)查

使用《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員調(diào)查問(wèn)卷》對(duì)呈貢縣防艾辦、疾控中心、抗病毒治療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)等機(jī)構(gòu)工作人員共11人進(jìn)行調(diào)查。

2.2 小組訪談

（1）按照醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員小組訪談提綱訪談呈貢縣防艾辦、疾控中心、抗病毒治療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)等機(jī)構(gòu)工作人員11名。（2）按照社區(qū)社會(huì)組織小組訪談提綱訪談同伴骨干2名。（3）按照艾滋病病毒感染者/病人小組訪談提綱訪談感染者4名。

2.3 個(gè)人深入訪談

對(duì)縣防艾辦和疾控中心負(fù)責(zé)人分別進(jìn)行了個(gè)人深入訪談。

3 結(jié)果及成效

3.1 感染者管理服務(wù)模式的形成及主要做法

呈貢縣在艾滋病病毒感染者/病人管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，在縣艾辦的協(xié)調(diào)下，形成了以縣疾控中心為核心，技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)、各部門積極配合，社會(huì)組織共同參與，以及通過(guò)建立轉(zhuǎn)介工作機(jī)制、針對(duì)感染者/病人開(kāi)展有效隨訪管理和關(guān)懷救助的工作模式（詳見(jiàn)圖1）。

圖1 呈貢縣艾滋病病毒感染者/病人管理服務(wù)模式

3.1.1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，建立和完善工作機(jī)制

為加強(qiáng)艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）的管理工作，呈貢縣于2007年成立了以衛(wèi)生局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，民政、計(jì)生、公安、教育、農(nóng)業(yè)等部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員的感染者/病人管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣防艾辦具體承擔(dān)各部門、機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)工作?？h防艾辦轉(zhuǎn)發(fā)了《昆明市艾滋病防治轉(zhuǎn)介工作實(shí)施方案》、《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理工作實(shí)施細(xì)則》等指導(dǎo)性文件，組織對(duì)各部門相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

在縣防艾辦的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)按照《昆明市艾滋病防治轉(zhuǎn)介工作實(shí)施方案》的要求，在各部門/機(jī)構(gòu)間建立起轉(zhuǎn)介工作機(jī)制，以《昆明市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪管理工作實(shí)施細(xì)則》為依據(jù)開(kāi)展隨訪管理和關(guān)懷救助工作。

3.1.2 充分整合和利用現(xiàn)有資源，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面

2007年～2010年，隨著感染者管理工作不斷規(guī)范，呈貢縣利用各機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，充分整合資源，逐步完善工作網(wǎng)絡(luò)：將市、縣抗病毒治療機(jī)構(gòu)和縣婦幼保健機(jī)構(gòu)列為隨訪責(zé)任單位，抗病毒治療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)接受抗病毒治療的病人進(jìn)行隨訪，婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)感染艾滋病病毒的孕產(chǎn)婦（孕期至產(chǎn)后42天）及其所生嬰兒（18月內(nèi)）進(jìn)行隨訪。因呈貢縣轄區(qū)內(nèi)沒(méi)有美沙酮維持治療門診，當(dāng)?shù)匚救藛T多就近到官渡區(qū)杏德門診接受治療。杏德門診則受呈貢縣疾控中心的委托，負(fù)責(zé)對(duì)呈貢縣的感染者/病人進(jìn)行隨訪。

從2009年開(kāi)始，以社區(qū)綜合防治試點(diǎn)工作為契機(jī)，呈貢縣將感染者/病人隨訪工作納入到社區(qū)綜合防治工作中，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，由鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)社區(qū)內(nèi)感染者/病人進(jìn)行追蹤并及時(shí)將情況報(bào)告縣疾控中心，便于疾控中心開(kāi)展隨訪工作。該試點(diǎn)工作選擇了斗南、下莊和龍街三個(gè)工作基礎(chǔ)較好的社區(qū)作為試點(diǎn)社區(qū)，在與感染者/病人協(xié)商并征得其同意的前提下，由社區(qū)防疫專干對(duì)轄區(qū)內(nèi)的感染者/病人進(jìn)行隨訪。

積極動(dòng)員社會(huì)組織參與艾滋病防治工作。2007年～2010年在市級(jí)項(xiàng)目和全球基金艾滋病項(xiàng)目的支持下，呈貢縣建立了“關(guān)愛(ài)之家”小組。目前小組共有4名同伴教育骨干，通過(guò)定期開(kāi)展交流和心理咨詢活動(dòng)，配合醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染者和病人開(kāi)展隨訪工作。民政、教育、社區(qū)等部門與衛(wèi)生部門配合，對(duì)感染者/病人及其家庭提供關(guān)懷救助服務(wù)。

經(jīng)過(guò)多年的努力，呈貢縣逐步建立起以縣疾控中心為核心，社區(qū)、多部門以及社會(huì)組織共同參與的感染者/病人管理工作網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大隨訪管理和關(guān)懷救助工作的覆蓋面。

3.1.3 充分發(fā)揮疾控中心的核心和技術(shù)指導(dǎo)作用，保證隨訪工作質(zhì)量

縣疾控中心作為艾滋病病毒感染者/病人隨訪管理的核心和技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)大部分感染者/病人的隨訪工作；與各隨訪責(zé)任單位簽訂隨訪責(zé)任書，分配隨訪工作任務(wù)；匯總和上報(bào)隨訪管理信息；對(duì)隨訪責(zé)任人進(jìn)行培訓(xùn)，定期或不定期地對(duì)隨訪責(zé)任單位進(jìn)行督查并及時(shí)反饋；根據(jù)各隨訪責(zé)任單位的需求提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)，以保證隨訪工作質(zhì)量。

3.2 取得的成效

2007年～2010年，呈貢縣通過(guò)建立工作機(jī)制和完善工作網(wǎng)絡(luò)，特別是多部門、社區(qū)和社會(huì)組織的參與，打破了既往感染者/病人管理工作僅靠疾控部門獨(dú)自工作的格局，有力地推動(dòng)了感染者/病人的管理工作。2010年在訪的191名感染者/病人中，縣人民醫(yī)院抗病毒治療門診隨訪 20人，市第三人民醫(yī)院隨訪32人，縣婦幼保健中心隨訪14人，官渡區(qū)杏德美沙酮門診隨訪16人，斗南、下莊和龍街3個(gè)社區(qū)隨訪 17人，以上機(jī)構(gòu)隨訪人數(shù)所占比例達(dá)到了在訪人數(shù)的51.83%。

2007年～2010年，呈貢縣當(dāng)年新報(bào)告艾滋病病毒感染者/病人隨訪率、CD4細(xì)胞檢測(cè)率和配偶檢測(cè)率等各項(xiàng)工作指標(biāo)取得了較好的進(jìn)展（詳見(jiàn)表1），累計(jì)報(bào)告感染者/病人的隨訪率、CD4細(xì)胞檢測(cè)率和配偶檢測(cè)率也分別由2009年的83.33%、51.32%和57.33%，上升到2010年的93.7%、63%和77.6%。

表1 呈貢縣2007年～2010年當(dāng)年新報(bào)告艾滋病病毒感染者/病人管理工作指標(biāo)完成情況（%）

4 經(jīng)驗(yàn)和亮點(diǎn)

4.1 協(xié)調(diào)工作到位、多部門共同參與是做好艾滋病病毒感染者/病人管理工作的重要保障

感染者/病人管理從發(fā)現(xiàn)、告知到后續(xù)的隨訪、治療和關(guān)懷救助等一系列工作，涉及到多部門/機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合。呈貢縣防艾辦充分履行組織協(xié)調(diào)的工作職責(zé)，多次組織衛(wèi)生、民政、教育、公安、計(jì)生、社區(qū)等多部門召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，明確各部門的職責(zé)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生部門要配合民政、紅十字會(huì)等部門對(duì)貧困的感染者/病人提供低保、救助物資等關(guān)懷救助服務(wù)。針對(duì)呈貢縣感染者/病人中吸毒人員所占比例較大、申請(qǐng)低保較為困難、關(guān)懷救助工作覆蓋面較小的問(wèn)題，2010年下半年，縣防艾辦積極協(xié)調(diào)民政部門，為部分感染者申請(qǐng)了一次性救助，救助金由縣疾控中心在隨訪時(shí)發(fā)放，此項(xiàng)措施將在一定程度上促進(jìn)了感染者主動(dòng)接受隨訪，從而提高隨訪工作效率。

4.2 充分發(fā)揮疾控中心的核心作用、技術(shù)指導(dǎo)到位，及時(shí)、高質(zhì)量的首次隨訪工作是做好感染者/病人管理工作的關(guān)鍵

首次隨訪是隨訪機(jī)構(gòu)與感染者建立聯(lián)系的基礎(chǔ)工作，只有及時(shí)進(jìn)行首次隨訪、保證咨詢質(zhì)量，才能獲得感染者/病人的信任，最大限度地爭(zhēng)取他們的配合，為后續(xù)的CD4細(xì)胞檢測(cè)、抗病毒治療轉(zhuǎn)介、配偶檢測(cè)等工作的順利開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。轄區(qū)內(nèi)資源有限，基層工作網(wǎng)絡(luò)還不健全，社區(qū)隨訪工作處于起步階段，還存在較多問(wèn)題和困難，縣疾控中心在此時(shí)及時(shí)地提供技術(shù)指導(dǎo)，幫助各相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展首次隨訪工作，保證了隨訪工作質(zhì)量。

4.3 社區(qū)和社會(huì)組織的參與是對(duì)感染者/病人管理工作網(wǎng)絡(luò)的有力補(bǔ)充

隨著疫情的發(fā)展，感染者/病人數(shù)量逐漸增多，衛(wèi)生部門特別是疾控機(jī)構(gòu)的工作壓力逐漸加大，而社區(qū)和社會(huì)組織的參與可在一定程度上緩解衛(wèi)生部門的壓力；此外，同伴骨干與感染者/病人之間更容易溝通，能夠及時(shí)了解他們的需求，為政府部門和感染者/病人之間搭建了一座橋梁，便于有針對(duì)性地提供服務(wù)。

5 問(wèn)題與挑戰(zhàn)

5.1 社區(qū)工作網(wǎng)絡(luò)還不健全，管理工作重心下移還存在較大阻力

基層工作網(wǎng)絡(luò)還不健全，社區(qū)防保人員較為短缺；人員素質(zhì)參差不齊，有的工作人員對(duì)感染者管理工作認(rèn)識(shí)不到位，存在畏難情緒；有的感染者害怕暴露后遭到歧視，不愿接受社區(qū)工作人員的隨訪。感染者管理重心下移工作仍面臨較大的挑戰(zhàn)。

5.2 各部門/機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)配合和信息交流還有待加強(qiáng)

呈貢縣抗病毒治療門診醫(yī)生對(duì)接受抗病毒治療的病人進(jìn)行了隨訪，但未將隨訪表及時(shí)送到疾控部門進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。在轉(zhuǎn)介工作環(huán)節(jié)中還存在漏洞，例如，對(duì)疾控中心轉(zhuǎn)介來(lái)的病人，抗病毒治療機(jī)構(gòu)會(huì)應(yīng)向疾控中心信息反饋并負(fù)責(zé)該病人的隨訪，但是一旦病人脫失/停止治療，抗病毒治療機(jī)構(gòu)有時(shí)不能及時(shí)將信息通報(bào)疾控中心，致使該病人在一段時(shí)間內(nèi)無(wú)人隨訪的狀況發(fā)生。

6 建議

6.1 加強(qiáng)社區(qū)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)重心下移工作

進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)、各部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)防艾工作的重視，落實(shí)經(jīng)費(fèi)和人員；加強(qiáng)對(duì)社區(qū)工作人員的培訓(xùn)，提高他們的認(rèn)識(shí)和工作能力，穩(wěn)步推進(jìn)感染者/病人管理重心下移工作。

6.2 加大多部門和社會(huì)組織參與的力度

積極爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)支持，加強(qiáng)社會(huì)組織能力建設(shè)，確保社會(huì)組織的可持續(xù)性發(fā)展；加大各政府部門、社會(huì)團(tuán)體的支持力度，認(rèn)真落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策，將關(guān)懷救助與隨訪管理工作相結(jié)合，為做好感染者/病人的隨訪管理工作提供可靠保障。

6.3 加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)與信息溝通，進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)介工作機(jī)制

各級(jí)疾控部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織的技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題；進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)介工作機(jī)制和信息上報(bào)制度，加強(qiáng)各部門和機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)配合和信息溝通，在提供轉(zhuǎn)介服務(wù)的過(guò)程中要實(shí)時(shí)跟進(jìn)，確保轉(zhuǎn)介工作到位，才能提高有效轉(zhuǎn)介率。