張存敏，劉艷麗，李 琳，陸義春，谷玉明，羅 健，陳 利

（1．云南省藥物依賴防治研究所，云南 昆明 650228；2.昆明市官渡區(qū)疾病預防控制中心，云南 昆明 650200；3.昆明市疾病預防控制中心，云南 昆明 650228；4.昆明市防治艾滋病工作委員會辦公室，云南 昆明 650011）

1 背景

官渡區(qū)位于昆明主城區(qū)東南部，是昆明主城區(qū)的重要組成部分和主要交通樞紐，昆明火車站、機場以及大部分汽車客運站都位于該區(qū)。

官渡區(qū)自 1995年發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病病毒感染者以來，截止2009年12月31日，按現(xiàn)住址統(tǒng)計艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）為985人，且每年以新發(fā)現(xiàn)20%左右的速度在遞增。在艾滋病病毒感染者和病人日益增多的情況下，如何做好他們的管理、關懷、隨訪工作是一個亟待解決的問題。

官渡區(qū)轄區(qū)內(nèi)有遍布全區(qū)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級衛(wèi)生保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和婦幼保健機構(gòu)，有美沙酮維持治療門診、抗病毒治療門診、針具交換中心等平臺，還與春雨小組等社區(qū)社會組織有著良好的合作關系，這些機構(gòu)和平臺的醫(yī)務人員和同伴經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，已建立起了官渡區(qū)完善的VCT服務、PITC服務及艾滋病轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡，可以為各類人群提供規(guī)范、可及的艾滋病檢測咨詢服務，并根據(jù)需要進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。

為了更好地開展感染者管理工作，在昆明市防艾辦和官渡區(qū)防艾辦的支持下，官渡區(qū)疾控中心在現(xiàn)有的VCT服務、PITC服務及轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡基礎上，于2009年4月建立了艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡，將感染者的具體管理工作前移到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦等下一級醫(yī)療單位。

本次調(diào)研旨在全面了解昆明市官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡的建立和運作過程，以總結(jié)現(xiàn)階段的服務模式及其所取得的經(jīng)驗、面臨的問題。

2 方法

調(diào)研形式主要為訪談，包括焦點小組訪談和個別深入訪談。調(diào)研的提綱為昆明市衛(wèi)生局防治艾滋病辦公室組織專家所設計、編寫，包括《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員訪談提綱》、《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研社區(qū)社會組織工作人員訪談提綱》和《昆明市艾滋病病毒感染者/病人管理工作調(diào)研艾滋病病毒感染者/病人訪談提綱》。

根據(jù)調(diào)查對象的不同，一共完成3個焦點問題小組訪談，分別是官渡區(qū)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生（社區(qū)）工作人員（8人）、社區(qū)社會組織工作人員（6人）和艾滋病病毒感染者/病人（8人）。此外，還對2名醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進行了個別深入訪談，以補充焦點問題小組訪談信息量的不足。調(diào)查過程由2名專業(yè)人員分工協(xié)作，其中一人主持、一人書面記錄（在取得調(diào)查對象的同意后用錄音筆同期錄音）?，F(xiàn)場調(diào)查完成后，由調(diào)查人員根據(jù)書面和錄音記錄整理、歸納調(diào)查結(jié)果。

3 結(jié)果及成效

經(jīng)過一年多的努力，官渡區(qū)的艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）關懷隨訪網(wǎng)絡已初步形成。目前的管理服務模式是，在官渡區(qū)防艾辦的協(xié)調(diào)和督導下，以疾控中心為核心，在官渡區(qū)現(xiàn)有的VCT服務、PITC服務及轉(zhuǎn)介支持網(wǎng)絡基礎上，將區(qū)內(nèi)的所有隨訪名額分配到各衛(wèi)生院、初級保健辦公室、美沙酮維持治療門診和社區(qū)社會組織，并與這16家責任隨訪單位簽訂了《隨訪責任書》，由艾滋病管理專職人員或同伴骨干開展關懷隨訪工作。官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理模式概況見圖1。

圖1 官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理模式

3.1 感染者管理服務模式的形成及主要做法

3.1.1 創(chuàng)建支持性環(huán)境，將PLWHA的管理納入各街道辦事處的目標責任范圍內(nèi)

按照市政府與區(qū)政府簽訂的目標責任書要求，官渡區(qū)根據(jù)實際情況，將艾滋病病毒感染者/病人（PLWHA）管理的各項指標納入到區(qū)政府與街道辦事處簽訂的目標責任書中，這不僅使各街道辦事處的領導加強了 PLWHA管理工作的重視，更借助行政的力量為感染者/病人管理工作下移奠定了政策支持環(huán)境。

3.1.2 充分發(fā)揮官渡區(qū)艾辦的協(xié)調(diào)和督導作用，明確各責任隨訪單位的職責和工作范圍

在區(qū)艾辦的協(xié)調(diào)下，官渡區(qū)以原有的14個VCT點及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡為基礎，在官渡區(qū)的16家有能力承擔感染者管理工作的基層醫(yī)療機構(gòu)（如婦幼、疾控、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、美沙酮維持治療門診等）建立了關懷隨訪服務網(wǎng)絡。官渡區(qū)艾辦以下文的方式，明確了這16家責任隨訪單位的職責和工作范圍，同時，在具體實施過程中，官渡區(qū)艾辦還負責對各街道辦事處PLWHA管理政策的落實進行督導，對所發(fā)現(xiàn)問題及時解決。為PLWHA管理下移及工作的開展打下了良好的基礎。

3.1.3 充分發(fā)揮官渡區(qū)疾控中心在專業(yè)培訓、技術(shù)支持、資料管理和督導等工作中的作用

官渡區(qū)疾控中心是官渡區(qū)原來負責感染者/病人關懷、隨訪、管理的核心技術(shù)單位。在關懷隨訪工作下移之后，官渡區(qū)疾控中心主要負責對16家隨訪責任單位提供技術(shù)支持、培訓及專業(yè)督導，承擔著所有感染者/病人的檔案管理工作，同時還直接負責部分感染者/病人的隨訪關懷。

自2009年感染者管理工作下移以來，官渡區(qū)疾控中心共承辦了兩期艾滋病病毒感染者/病人管理培訓班。培訓班邀請了云南省疾控中心艾滋病科感染者/病人管理組的醫(yī)生作為教員，對全區(qū)范圍內(nèi)的責任隨訪人進行拉網(wǎng)式培訓。經(jīng)過這兩期培訓班，官渡區(qū)共計82名相關工作人員接受了專業(yè)的感染者/病人管理知識培訓，并取得了《昆明市艾滋病感染者管理隨訪責任人培訓合格證》，為官渡區(qū)艾滋病病毒感染者/病人管理網(wǎng)絡建設提供了人力資源支持。

官渡區(qū)目前能找到的感染者或病人有700多人。根據(jù)轄區(qū)內(nèi) 16家責任隨訪單位的管轄范圍和特點，將這700多人分配到各個單位，使他們每個人都有明確的責任單位負責其關懷隨訪工作。對于較難隨訪到或已與疾控中心建立了良好信任關系的感染者/病人，則由官渡區(qū)疾控中心負責隨訪。

按照隨訪管理工作要求，責任隨訪單位每年需對所負責的感染者/病人進行四次隨訪工作，即每季度一次。為保障關懷隨訪工作的順利進行，在每季度的隨訪工作開始前，官渡區(qū)疾控中心召集所有的責任隨訪單位召開隨訪工作會議，通報上一季度各單位的隨訪情況，安排新一輪的工作和具體要求，并對上一季度存在的實際問題進行反饋、解答和協(xié)調(diào)。此外，將從大疫情網(wǎng)上下載的感染者/病人名單（除查無此人和死亡）分發(fā)到各個隨訪單位，以方便各單位開展隨訪工作。同時，官渡區(qū)疾控中心還借助這一機會對工作人員進行后續(xù)的加強培訓。目前，隨訪工作會議已制度化，并成為疾控中心與責任隨訪單位的重要溝通平臺。

在每一輪隨訪工作開始后，官渡區(qū)疾控中心分別對轄區(qū)內(nèi)各責任隨訪單位的隨訪工作進行現(xiàn)場督導，確保及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以保障感染者/病人隨訪工作的質(zhì)量。隨訪工作完成后，疾控中心則負責收集各單位的隨訪記錄，并歸入各個感染者/病人的檔案。

此外，為了落實“四免一關懷”政策，確實解決部分感染者/病人生活困難問題，官渡區(qū)疾控中心與區(qū)民政局協(xié)調(diào)后，由疾控中心出面為感染者/病人中生活困難的人群申請辦理低保。感染者/病人辦理低保時手續(xù)較其他人群簡便、辦理時間較短，且保密性較好。

3.1.4 16家責任隨訪單位及社區(qū)社會組織認真履行職責，最大限度地提高關懷隨訪的覆蓋面

官渡區(qū)目前有16家責任隨訪單位，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道辦事處的初級保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、美沙酮維持治療門診、社區(qū)社會組織等，這些關懷隨訪單位也是官渡區(qū)VCT、PITC服務網(wǎng)絡的組成部分，有著良好的咨詢經(jīng)驗和為感染者/病人提供服務的能力。責任隨訪單位遍及全區(qū)的每一個街道辦事處、覆蓋IDU和MSM等特殊人群，是官渡區(qū)關懷隨訪工作的主力軍。

官渡區(qū)疾控中心綜合考慮了每個責任隨訪單位原來所承擔的咨詢檢測任務和機構(gòu)特點，并根據(jù)目標人群的類型，遵循“誰發(fā)現(xiàn)誰隨訪”的原則，將全區(qū)可以隨訪的感染者/病人分配到各個隨訪單位，如將有注射毒品史的感染者/病人歸由美沙酮維持治療門診和針具交換中心隨訪，MSM人群則由春雨小組負責隨訪。每個責任隨訪單位均明確了責任隨訪人，即由1名隨訪責任領導、1名艾滋病管理專職人員和1名艾滋病管理兼職人員組成該單位的隨訪小組。

責任隨訪單位嚴格按照《官渡區(qū)艾滋病病毒感染者隨訪告知方案》開展工作。首先，從官渡區(qū)疾控中心處獲知本轄區(qū)內(nèi)感染者/病人的名單，隨后通過電話與感染者/病人本人取得聯(lián)系，介紹自己的職責和工作流程，根據(jù)時間安排相應的感染者/病人單獨到隨訪點進行隨訪，對于電話聯(lián)系不上的感染者/病人則由隨訪責任人入戶進行隨訪。

根據(jù)要求，每年對感染者/病人的隨訪應不少于 4次，隨訪內(nèi)容包括落實國家的“四免一關懷政策”，落實各種項目的關懷政策，幫助辦理低保，告知艾滋病相關治療信息及日常護理知識，向家屬提供一般的抗機會性感染和常見病的治療知識并提供轉(zhuǎn)診意見，幫助艾滋病病人聯(lián)系醫(yī)院等。

3.2 成效

3.2.1 VCT人數(shù)及VCT的質(zhì)量逐年上升

2006年至2009年，官渡區(qū)的接受VCT檢測的人數(shù)呈逐年上升趨勢，特別是2008年以來，檢測人數(shù)出現(xiàn)了較為明顯的提高，詳見表1。這與2007年官渡區(qū)所開展的艾滋病VCT網(wǎng)絡建設及拓展工作密切相關。實踐證明，VCT網(wǎng)絡與感染者/病人管理相輔相成。一方面，正是以原有的14個VCT點為基礎，官渡區(qū)目前的感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡才得以順利建立，另一方面，關懷隨訪的覆蓋面擴大和質(zhì)量提高，也使更多的人（特別是感染者/病人的配偶和性伴）愿意接受VCT服務。

3.2.2 接受CD4檢測的人數(shù)顯著增加

從2008年以來，官渡區(qū)每年接受CD4檢測的人數(shù)有了顯著提高（詳見表1），這與官渡區(qū)接受關懷隨訪人數(shù)的變化有密切關系。

3.2.3 接受隨訪關懷的人數(shù)大幅度增加

隨著VCT和關懷隨訪網(wǎng)絡的建立，2006年以來，官渡區(qū)接受關懷隨訪的感染者/病人數(shù)量有了較大幅度的提升，詳見表1。從2006年僅有的3人到2009年的569人，隨訪人數(shù)的增加正是官渡區(qū)關懷隨訪網(wǎng)絡建設逐步推進的有效成果。

4 經(jīng)驗及亮點

第一，官渡區(qū)的艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡經(jīng)歷了從無到有、從點到面、從VCT到關懷隨訪的推進過程。在這一過程中，官渡區(qū)借項目的契機，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初保辦和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層衛(wèi)生保健機構(gòu)和美沙酮維持治療門診等干預平臺的作用，建立了完善的VCT服務體系和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡，并以此為基礎和切入點，有效擴大了艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪的覆蓋面，初步形成了覆蓋全區(qū)范圍的艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡。

表1 官渡區(qū)近年來接受VCT、CD4檢測及關懷隨訪人數(shù)變化情況表（單位：人）

第二，建立和完善相關制度是保障艾滋病病毒感染者/病人關懷隨訪網(wǎng)絡順利運轉(zhuǎn)的關鍵。官渡區(qū)疾控中心與網(wǎng)絡中的各責任隨訪單位通過目標責任書、定期例會等形式建立了暢通的協(xié)調(diào)、保障機制，確保各單位按質(zhì)按量完成關懷隨訪的任務，以保障網(wǎng)絡的有效運轉(zhuǎn)。

第三，官渡區(qū)在區(qū)艾辦的牽頭下，在艾滋病病毒感染者/病人的關懷隨訪工作中建立了多部門合作的有效機制，這是完成感染者/病人管理工作的重要基礎，促進了關懷隨訪的可持續(xù)發(fā)展。

5 問題和挑戰(zhàn)

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的隨訪責任人具有較大的流動性，這給關懷隨訪人員的管理和培訓造成了較大困難，也在一定程度上影響了關懷隨訪工作的質(zhì)量。

(2)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級保健辦公室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員一人身兼數(shù)職。隨著新發(fā)現(xiàn)感染者/病人的不斷增多，這些機構(gòu)的隨訪工作壓力正在逐年加大。在任務重、人力缺、經(jīng)費少的基層衛(wèi)生保健機構(gòu)，如何確保關懷隨訪工作能夠長期、順利開展下去，是值得深思的問題。

6 建議

(1)工作人員隊伍的充實和工作能力的提高是保障關懷隨訪網(wǎng)絡高效運轉(zhuǎn)的關鍵。為此，應進一步加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、初級保健辦公室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等基層醫(yī)療保健機構(gòu)的能力建設，提高他們?yōu)楦腥菊?病人提供關懷隨訪服務的能力，確保服務質(zhì)量和對目標人群的吸引力，才能使這項工作達到可持續(xù)發(fā)展的目的。

(2)將VCT與后續(xù)隨訪的銜接起來，充分做好陽性結(jié)果的告知工作，解釋后續(xù)隨訪的工作流程和重要性，以便艾滋病病毒感染者/病人能較好地接受后續(xù)的隨訪和關懷服務。

[1]段 勇.秋葉正紅——云南省第四輪全球基金/中英艾滋病項目最佳實踐[M].昆明:云南科技出版社,2009.