郝吉琴

(江蘇省高郵市婦幼保健所,江蘇高郵,225600)

篩查是預防和控制宮頸癌的主要手段。傳統(tǒng)的巴氏涂片檢查宮頸病變的假陰性率10%～35%,近年來已被液基細胞學檢查和陰道鏡檢查所取代[1]。TCT聯(lián)合陰道鏡檢查,可互相彌補不足,提高宮頸病變的檢出率[2]?，F(xiàn)將本所2008年1月～12月間行陰道鏡下活組織檢查的736例患者的臨床資料進行回顧性分析,探討不同檢測方法在宮頸病變篩查中的臨床價值,結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1～12月在本所陰道鏡門診行陰道鏡下活組織檢查的736例患者TCT結果異常或陰道鏡檢查異常的婦女,作為研究對象,患者均有不同程度的宮頸糜爛、白帶異常、性生活后陰道出血等癥狀,均為已婚非妊娠期婦女,年齡24～68歲,平均年齡40.5歲,其中,368例為實驗組,均為TCT異常聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢,另外368例為對照組,均為陰道鏡檢查異?；颊?直接行鏡下宮頸活檢。

1.2 方法

液基細胞學采集及處理:于非月經(jīng)期及48 h內(nèi)無陰道用藥史,用窺器充分暴露宮頸,若分泌物較多時,可用棉簽輕輕拭去,不可用力擦。采用專用宮頸刷分別收集宮頸外口和頸口的脫落細胞,放入ThinPrep細胞保存液中,經(jīng)ThinPrep 2000系統(tǒng)程序化處理后,制成直徑2 cm的薄層細胞涂片,95%酒精固定,巴氏染色。

陰道鏡檢查方法:于非月經(jīng)期婦科雙合診前,由經(jīng)過陰道鏡培訓的醫(yī)師專人操作。先用棉簽拭凈宮頸表面及陰道內(nèi)分泌物,涂生理鹽水,初步觀察鱗柱交界及血管,再于宮頸表面濕敷5%冰醋酸棉球60 s后鏡下觀察。出現(xiàn)白色上皮、鑲嵌、點狀血管與各種異型血管、腦回狀改變?yōu)楫惓＾D化區(qū)。最后用碘溶液涂宮頸,觀察碘不著色區(qū)域,于陰道鏡圖像異常區(qū)域或碘不著色部位作定點或多點活檢,無明顯異常者常規(guī)在3、6、9、12點鱗柱狀交界處取活檢,所取組織分別裝瓶,并用10%甲醛固定送病檢。

診斷標準:液基細胞學診斷標準:標準采用2001年國際癌癥協(xié)會推薦的TBS分級系統(tǒng)[3],即無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)、不典型鱗狀細胞(ASC),包括不能明確意義(ASC-US)和不除外上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)、不典型腺細胞(AGC)、鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)和腺癌(AC)。

陰道鏡診斷標準以1990年第7次世界宮頸病理及陰道鏡國際聯(lián)盟大會上確定的名詞為依據(jù)[4],即異常陰道鏡像為醋酸白色上皮、白斑、點狀血管、鑲嵌、異形血管及碘陰性區(qū),根據(jù)陰道鏡下圖像的特點,擬診為慢性宮頸炎、CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級和宮頸癌[5]。

病理學診斷標準:按照人民衛(wèi)生出版社第6版《病理學》診斷標準[7],根據(jù)細胞異型性的程度和范圍,依次分為炎癥、CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級、鱗癌、腺癌以及腺鱗癌。

2 結 果

實驗組TCT的檢查結果:實驗組368例,均為TCT陽性,其中ASCUS 54例,LSIL 240例,HSIL 66例,SCC 8例,實驗組組織學陽性符合率為90.49%。實驗組TCT檢查結果與組織學診斷結果比較,見表1。

表1 實驗組TCT檢查結果與組織學診斷結果比較

陰道鏡檢查結果:對照組368例,均為陰道鏡檢查異常者,其中CIN 363例(CINⅠ271例、CINⅡ76例、CINⅢ 16例),宮頸癌5例。經(jīng)病理確診,CIN 310例(CINⅠ 223例、CINⅡ69例、CINⅢ 13例),宮頸癌5例。對照組陽性符合率為84.24%。

2組檢查結果比較:實驗組組織學診斷陽性333例,陽性診斷符合率90.49%;對照組組織學診斷陽性310例,陽性診斷符合率84.24%。經(jīng)χ2檢驗,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 實驗組與對照組病理組織學結果比較

3 討 論

宮頸癌的發(fā)展緩慢,從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展到宮頸癌約需10年時間[6],因此,尋找一種更加簡便、準確率更高的篩查方法尤為重要。美國癌癥協(xié)會認為通過陰道細胞學檢查(尤其是液基薄層)聯(lián)合陰道鏡檢查可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌、尤其是宮頸癌前期病變,癌前期病變治愈率達100%[7]。細胞學檢查是宮頸病變規(guī)范化診治的第一步。但是傳統(tǒng)的巴氏細胞學涂片因受到采取標本和觀察水平的影響,敏感度僅為41.2%,而假陰性率可達38.71%[8]。近年來,TCT技術的出現(xiàn),使篩查的敏感性和特異性大大提高,TCT不僅保留足夠量的標本,而且制片均勻,易于發(fā)現(xiàn)異常細胞,提高陽性診斷的符合率。但細胞學診斷是實驗室診斷,不能作為宮頸病變最后的診斷依據(jù),而且受取材、制片、細胞退變等影響,不可避免的會出現(xiàn)一些細胞學假陰性的結果,尤其是對于表面組織壞死、出血的宮頸浸潤癌,其細胞學涂片不易取得有診斷意義的惡性上皮細胞,容易漏診。而陰道鏡檢查是將宮頸陰道部的粘膜放大10～40倍,并通過醋酸及碘試驗后直接觀察宮頸表面的病變、迅速鑒別良、惡性病變并指導病理取材,以提高宮頸癌及癌前病變的檢出率。因此,對細胞學陽性而陰道鏡檢查不滿意的患者應常規(guī)作宮頸活檢+宮頸管搔刮術來評價宮頸管內(nèi)的病變,以提高宮頸病變的診斷率。本組資料顯示,TCT聯(lián)合陰道鏡檢查對宮頸病變的診斷符合率為90.49%,較單一陰道鏡下宮頸活檢的84.24%明顯提高(P<0.05),而TCT診斷HSIL 66例中有1例經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢確診為宮頸鱗癌,這充分說明了液基細胞學與陰道鏡檢查是互補的兩種檢查方法,2者結合檢查可減少漏診率,提高宮頸病變的診斷率。

應重視ASCUS病例的處理ASCUS被定義為“不能明確意義的不典型鱗狀細胞”,是最難決定對策的細胞學結果[9]。據(jù)文獻報道,ASCUS組織學有不同的診斷,5.3%～11.0%的ASCUS有高度癌前期病變,約0.1%存在宮頸癌。本組資料顯示,TCT檢出的54例ASCUS患者中,27.78%為CINⅠ,14.81%例CINⅡ～Ⅲ(本研究數(shù)據(jù)高于文獻報道,這可能系所研究病例均來源于婦科門診中有可疑癥狀的患者),提示對ASCUS患者應予足夠的重視,及時行陰道鏡檢查及鏡下活檢,必要是行宮頸管搔刮術以防漏診。

[1] 王麗峰,楊 嵐,邱文山.液基細胞學聯(lián)合陰道鏡檢查對宮頸瘤變診斷的評價[J].廣東醫(yī)學,27(4):516.

[2] 郎景和.子宮頸病變防治的幾個問題[J].世界醫(yī)學雜志,2004,8(11):1.

[3] Davey D D.Cervical cytology classification and the Bethesda Systam[J].Cancer J,2003,9(5):327.

[4] 張志勝.陰道鏡圖譜[M].第二版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.8.

[5] 錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):137.

[6] 董小燕,潘 靜.液基細胞學檢查在宮頸病變中的診斷價值[J].山東醫(yī)藥,2007,47(19):58.

[7] Debbie S,Carolyn D R,Diane S,et al.American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer[J].Cancer J Clin,2002,52:342.

[8] 夏朝暉.膜式液基薄層細胞制片技術與陰道鏡聯(lián)合應用診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的價值評價[J].中華實用診斷與治療雜志,2008,22(7):520.

[9] 郎景和.迎接子宮頸癌預防的全球挑戰(zhàn)與機遇[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2002,37(3):129.