王紅雷,朱源生

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇淮安,223002)

高血壓左室心肌肥厚是高血壓主要的器官損害表現(xiàn)之一。這一改變并非有益代償,已被認(rèn)為是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素,直接影響著心血管事件的發(fā)生率和心血管病死率[1]。因此高血壓心肌肥厚有別于生理性肥厚,存在著生化和組織結(jié)構(gòu)的病理生理改變。作者希望通過對高血壓左室向心性肥厚的研究,了解聲學(xué)密度變化與左室重構(gòu)的結(jié)構(gòu)及功能變化對背向散射的影響,為高血壓左室組織重構(gòu)診斷及防治提供新的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

正常對照組(CON)組 31例,男 20例,女11例,年齡(52.43±13.88)歲。均為體檢正常自愿者,年齡、性別與高血壓組無差異。排除心、肺、腦疾病,無高血壓家族遺傳史。女性均非妊娠產(chǎn)褥期。

高血壓左室向心性肥厚患者28人,其中男25例,女 13例,年齡(55.00±14.89)歲。所有患者均為住院病人,均符合1999年WHO/ISH診斷標(biāo)準(zhǔn)。病史在1年以上,排除繼發(fā)性高血壓。合并心力衰竭者17例,眼底出血1例,腦梗塞病史者15例,排除急性腦血管意外,急性心肌梗死,糖尿病、心臟瓣膜性疾病,非竇性心律及慢性腎功能衰竭。所有病例在接受實驗前均被征求同意停用一切抗高血壓藥物1周以上。

1.2 超聲檢查設(shè)備

采用美國惠普公司生產(chǎn)的HP5500彩色多普勒超聲心動圖診斷儀,具有聲學(xué)密度定量分析軟件,可將超聲圖像信息儲存于可讀寫光盤及錄像磁帶上,以備脫機測量。

1.3 研究方法

1.3.1 高血壓左室?guī)缀沃貥?gòu)的診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)超聲測得LVMI和RWT參照Ganau等[2]診斷方法篩選出EH左室向心性肥厚(CCH):LVMI>125 g/m2(男)或>120 g/m2(女),RWT>0.45。

1.3.2 M型及二維超聲測量參數(shù):常規(guī)超聲檢查(按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦方法),采用M型超聲心動圖測量左室腔徑及壁厚:IVSd、LVEDD、PWTd,IVSs、LVEDs、PWTS。舒張功能:多普勒測量血流相關(guān)指標(biāo)E峰、A峰,VTIE,VTIA,并計算E/A,VTIE/VTIA比值。收縮功能:EF2d(采用Simpson雙平面法)、EPSS、mFS、ESS。

參數(shù)計算:

1.3.3 聲學(xué)密度參數(shù)測量:①設(shè)備設(shè)置。將超聲診斷儀切換到AD狀態(tài)取常規(guī)超聲檢查切面胸骨旁長軸、四腔長軸、乳頭肌短軸,固定增益為70 dB,深度為16 cm。采集標(biāo)準(zhǔn)切面背向散射信號的二維圖像儲存于可讀寫光盤上,以備脫機分析。②取樣框設(shè)置及測量方法。對室壁及心包分析時采用21×21橢圓形取樣框。測量左室側(cè)1/2和右室側(cè)1/2、后壁內(nèi)1/2與后壁外1/2處心肌背向參數(shù)采用11×11長方形取樣框。③超聲背向散射參數(shù):測量不同室壁背向散射積分(平均聲學(xué)密度AII)、背向散射積分隨心動周期變化幅度(CVIB;PPI)、背向散射積分跨壁梯度(TGIB)、背向散射積分隨心動周期變化的跨壁梯度(TGCVIB)。測量心包的IB,每一參數(shù)測值取3次測量的平均值。

計算公式:

1.4 聲學(xué)密度參數(shù)測定的重復(fù)性檢驗方法

隨機抽取20例,每例測定再隨機抽取1個水平,分別由兩位醫(yī)師測量IB。分別計算觀察者及觀察者間所測的IB變異程度。采用下列公式:

式中:X1為第1次或第1位觀察者測值,X2為第2次或第2位觀察者測值,n為觀察次數(shù)(n=20),并進(jìn)行相關(guān)分析和F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 正常對照組與左室向心性肥厚組臨床資料(表1)

正常組,及高血壓不同構(gòu)形亞組間性別、年齡、體表面積、BMI無統(tǒng)計差異。左室向心性肥厚組血壓高于正常。TPR:左室向心性肥厚組較正常對照組均有增大。左室向心性肥厚組LVMI增大(P<0.001)。收縮功能:兩組間各無顯著差異。舒張功能:左室向心性肥厚組 A峰、E峰,E/A,VT IE/VTIA較正常下降(P<0.001)。

表1 CCH組和C ON組一般資料結(jié)果比較(±s)

表1 CCH組和C ON組一般資料結(jié)果比較(±s)

＊P<0.05,＊＊P<0.01。

項目 CON(n=31) CCH(n=28)年齡 52.43±13.88 55.00±14.89性別(男/女) 20/11 25/13 BSA(m2) 1.59±0.18 1.80±0.24 BMI(kg/m2) 23.35±2.74 25.11±3.56 SBP(mmHg) 118.03±8.65 172.67±22.74＊＊DBP(mmHg) 69.82±8.81 104.28±11.99＊＊LVMI(g/m2) 73.94±11.74 158.14±46.16＊RWT 0.39±0.03 0.57±0.11＊ESS(103dynes/cm2) 52.82±14.62 55.33±24.12 MFS(%) 15.05±0.07 17.90±0.08 EF2d(%) 63.16±7.46 61.63±8.27 A(m/s) 0.67±0.14 0.85±0.20＊＊E(m/s) 0.85±0.17 0.75±0.13＊＊E/A 1.34±0.39 0.80±0.16＊＊

2.2 正常對照組及左室向心性肥厚組聲學(xué)密度參數(shù)比較(表2)

表2 CCH組和C ON組胸骨旁長軸室間隔(IVS)、后壁(PW)超聲背向散射結(jié)果比較(±s)

表2 CCH組和C ON組胸骨旁長軸室間隔(IVS)、后壁(PW)超聲背向散射結(jié)果比較(±s)

＊P<0.05,＊＊P<0.01。

CON(n=31)CCH(n=28)IVS PW IVS PW IB 51.63±8.59 42.3±5.73 60.74±9.32＊＊ 48.62±7.47＊CVIB 7.77±2.62 7.81±3.13 6.68±1.96 7.63±2.57 TG 0.92±0.08 0.87±0.05 0.89±0.07 0.90±0.12 TGCVIB 1.06±0.32 0.92±0.24 0.88±0.29 1.07±0.33

2.3 兩組相關(guān)及回歸資料分析(圖1)

左室向心性肥厚組 IVSL的 IB%與 LVMI呈正相關(guān)(r=0.43,P<0.05)。

圖1 CCH組胸骨旁長軸室間隔IB%與LVMI相關(guān)性示意圖

3 討 論

心肌聲學(xué)密度是以超聲背向散射技術(shù)為基礎(chǔ)的心肌組織定征技術(shù),它利用超聲波入射的原理結(jié)合計算機的處理分析二維圖像取樣框內(nèi)射頻信號的強度及密度情況,理論上心肌背向散射技術(shù)可反映超微組織結(jié)構(gòu)的變化及功能狀態(tài),其變化與心肌細(xì)胞大小、長度、功能狀態(tài)[7]、心肌纖維走向[8]及心肌膠原含量有關(guān)[9]。

Ganau等[2]對未經(jīng)治療的高血壓患者按照超聲測算的左室心肌重量指數(shù)與相對室壁厚度,將左室結(jié)構(gòu)分為4種不同構(gòu)型,發(fā)現(xiàn)各種類型的重構(gòu)有不同的血流動力學(xué)和左室收縮功能變化。對臨床高血壓的病變程度,危險因素的判斷有著重要意義。進(jìn)一步研究顯示高血壓左室不僅發(fā)生幾何構(gòu)型的變化更重要的是發(fā)生了左室組織重構(gòu)[10]。其結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性病理改變包括:①心肌細(xì)胞數(shù)量的改變,還伴隨著質(zhì)的改變(心肌細(xì)胞表型改變)。②非心肌細(xì)胞的肥大與增生。③左心室?guī)缀涡螒B(tài)和心肌機械功能的減退。④非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)也發(fā)生明顯變化。高血壓形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理變化直接影響心臟收縮功能和舒張功能,兩者對聲學(xué)密度均產(chǎn)生影響。隨著高血壓病理發(fā)展心肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,幾何構(gòu)形及功能隨之變化。肥厚性幾何構(gòu)形心肌肥大進(jìn)一步加重,肌絲不成比例的(與線粒體相比)增加。膠原含量進(jìn)一步增加,心功能尚處于代償階段,單位背向散射原增加,因此向心性肥厚心肌標(biāo)化平均聲學(xué)密度明顯升高。

以往有研究認(rèn)為聲學(xué)密度在高血壓的病變早、中期均無變化,僅在出現(xiàn)心衰等并發(fā)癥時聲學(xué)密度的改變,可反映病變的嚴(yán)重程度[11],其變化與心肌重量指數(shù)(LVMI)有關(guān)。高血壓是否存在TGIB的改變結(jié)果不一致[12]。高血壓不同幾何構(gòu)型的聲學(xué)密度變化規(guī)律及高血壓時心功能變化對聲學(xué)密度影響尚不清楚。

本組結(jié)果顯示左室向心性肥厚組長軸切面室間隔IB、后壁 IB均較正常組升高,并與 LVMI正相關(guān)。這一結(jié)果與Lucarinic[13]結(jié)果相似;超聲背向散射技術(shù)可用來判斷高血壓心肌左室重構(gòu)的程度。而CVIB與正常對照組無顯著差異,可能與收縮功能代償有關(guān)。本研究還表明左室向心性肥厚組TGIB、TGCVIB比較無差異,與國外學(xué)者研究結(jié)果相似[12]。有研究報道TGIB、TGCVIB在肥厚性心肌病時顯著增高。因此兩者可作為與肥厚性心肌病鑒別的指標(biāo)。

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