劉春生,孫建偉,賈 玲,熊亮發(fā),陳居敏,賴明華,陳 昕

(云南省第一人民醫(yī)院腫瘤科乳腺甲狀腺?？?云南昆明,650000)

隨著乳腺癌治療的進(jìn)展,在根治腫瘤的同時(shí)保持女性乳房的形態(tài)完美已取得廣泛共識(shí)。作者2007年5月～2010年1月對(duì)15例乳腺癌患者行保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)后即刻采用擴(kuò)大背闊肌乳房再造,隨訪 6～36個(gè)月,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例患者均為女性,年齡為31～45歲(平均 38歲),左側(cè)9例,右側(cè) 6例。腫瘤位于外上象限8例,外下象限2例 ,內(nèi)上象限1例 ,內(nèi)下象限4例。按TNM分期:Tis期2,T1N0M0期10例,T2N0M0期3例。術(shù)后病理:13例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,1例為導(dǎo)管內(nèi)癌,1例為小葉癌。淋巴結(jié)狀態(tài):術(shù)前均未觸及明顯腫大的腋窩淋巴結(jié),術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理發(fā)現(xiàn)2例有1枚淋巴結(jié)陽(yáng)性,1例有3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

患者有強(qiáng)烈保留乳頭乳暈、乳房再造的愿望;腫瘤長(zhǎng)徑≤3 cm,且與胸肌和皮膚無(wú)粘連;腫瘤至乳暈邊緣距離≥3 cm;乳頭乳暈無(wú)癌浸潤(rùn),乳頭無(wú)凹陷,無(wú)溢液、溢血;同側(cè)腋窩無(wú)明顯腫大、融合、固定的淋巴結(jié)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 切口設(shè)計(jì):當(dāng)腫瘤位于乳房外上象限時(shí),可選擇乳房外側(cè)以腫瘤為中心的放射梭形切口,外側(cè)延伸至腋下;當(dāng)腫瘤位于乳房?jī)?nèi)上象限時(shí),可選擇乳房上方的橫梭形切口,外側(cè)延伸至腋下;當(dāng)腫瘤位于乳房?jī)?nèi)下象限時(shí),可選取兩個(gè)切口,一個(gè)為腫瘤表面的橫形,縱形或放射梭形切口,用于皮下乳腺組織的切除,另外在腋下沿皮紋作一“S”形切口,用于腋淋巴結(jié)的清掃;當(dāng)腫瘤位于乳房外下象限時(shí),可選擇乳房下方“新月形”切口,向上沿乳房外緣延伸至腋下(圖1)。背部一般選擇橫形切口或斜行切口(圖2)。術(shù)前應(yīng)用阿基米德定律(排水法),初步測(cè)量出患者乳房容量大小,再通過(guò)B超測(cè)量出患者背部組織厚度,來(lái)決定切取背部皮膚的大小和背闊肌的范圍,斜行切口獲取的組織容量較大。皮瓣一般長(zhǎng)20～25 cm,寬7～9 cm,以能直接拉攏縫合為度。

圖1 胸部切口設(shè)計(jì)

圖2 背部切口設(shè)計(jì)

1.3.2 乳腺切除和腋窩淋巴結(jié)清掃:根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的切口,切開(kāi)皮膚,剝離乳房皮瓣,保留皮下約0.5 cm厚的皮下脂肪,上方分離至鎖骨下緣,下方至乳房下皺襞,皮下切除乳腺組織,注意應(yīng)保留乳頭乳暈下方少許乳腺組織,防止乳頭乳暈壞死,術(shù)中送檢乳頭乳暈下方乳腺組織冰凍檢查,如有癌浸潤(rùn),則放棄保留乳頭乳暈。皮瓣游離完后,從鎖骨下緣開(kāi)始由上而下,由內(nèi)向外將乳腺連同胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離,剝離至胸大肌外緣后,將乳腺翻至切口外側(cè),從而顯露腋窩,進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,清掃過(guò)程中要注意保護(hù)肩胛下血管和胸背神經(jīng),將乳腺和腋窩淋巴結(jié)脂肪組織整塊切除(圖3)。

圖3 保留乳頭乳暈改良根治術(shù)標(biāo)本移除后

1.3.3 皮瓣切取:患者取患側(cè)朝上的側(cè)臥位,待乳房手術(shù)完成后,按照術(shù)前設(shè)計(jì),切開(kāi)皮膚、皮下組織至背闊肌筋膜。潛行剝離肌肉,在腋后皺襞尋找背闊肌前緣,自上而下分離背闊肌與前鋸肌間隙,按所需肌肉的容量大小切斷背闊肌的起點(diǎn)。采用由遠(yuǎn)及近的皮瓣切取方法,游離至腋窩時(shí),注意保護(hù)肩胛下胸背血管神經(jīng)蒂,切斷大部分背闊肌止點(diǎn),保留部分肌腱,使之充分游離,便于肌皮瓣的轉(zhuǎn)移。切取擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣時(shí),應(yīng)保留皮下0.5 cm厚的皮下脂肪,保護(hù)真皮下血管網(wǎng),其余脂肪保留在肌肉表面,同時(shí)需攜帶背闊肌周圍的脂肪組織(包括肩胛區(qū)、背闊肌前緣、腰部及髂嵴上方的筋膜脂肪組織),肌皮瓣游離后,經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)(圖4),暫時(shí)固定,轉(zhuǎn)移時(shí)注意不要使血管蒂扭轉(zhuǎn),供區(qū)仔細(xì)止血,放置負(fù)壓引流管,縫合傷口。

1.3.4 乳房塑形:調(diào)整患者體位于平臥位,將背闊肌肌皮瓣折疊、卷曲塑形,將皮瓣置于乳房皮膚缺損的相應(yīng)部位,大小相當(dāng),去除皮瓣多余的表皮,四周縫合固定于胸壁,重建乳房下皺襞,使之于健側(cè)對(duì)稱,乳房下皺襞和腋窩分別放置負(fù)壓引流管(圖5、6)。

圖4 背闊肌經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前區(qū)

圖5 去除皮瓣多余的表皮

圖6 乳房下皺襞和腋窩放置負(fù)壓引流管

1.3.5 術(shù)后處理:術(shù)后胸背部用胸帶加壓包扎,術(shù)后1～2周拔除胸部和腋窩的引流管,背部引流管在術(shù)后3～4周、引流液少于20 mL時(shí),予以拔除。個(gè)別患者引流液較多時(shí),需延長(zhǎng)帶管時(shí)間。

1.3.5 術(shù)后放射治療:術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)的情況決定是否放療。淋巴結(jié)陰性患者不進(jìn)行放療;淋巴結(jié)陽(yáng)性患者行鎖骨上區(qū)、內(nèi)乳區(qū)+全乳放療,腋窩不照射。

1.3.6 美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

客觀標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu)良:除有皮膚切口外,乳丘裸視下與對(duì)側(cè)乳房基本一致,保留的乳頭乳暈完全成活,并與對(duì)側(cè)協(xié)調(diào)。②尚好:裸視下重建的乳丘位置偏高或偏低,形態(tài)不夠飽滿,偏大或偏小,佩戴普通胸罩后無(wú)明顯異常;保留的乳頭乳暈部分壞死。③差:重建的乳丘有位置或形態(tài)改變,保留的乳頭乳暈全部壞死。

主觀標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu)良:患者自覺(jué)滿意。②尚好:患者認(rèn)為“還可以”“比沒(méi)有好”。③差:患者有明顯后悔感,認(rèn)為“比沒(méi)有還難看”。

1.3.7 隨訪:術(shù)后15例患者均得到隨訪(6～36個(gè)月),同時(shí)進(jìn)行患者滿意度的問(wèn)卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

15例乳腺癌患者均行保留乳頭乳暈改良根治術(shù)后即刻背闊肌乳房再造,其中背闊肌乳房再造11例,擴(kuò)大背闊肌乳房再造4例。平均手術(shù)時(shí)間270 min,再造乳房全部成活,無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生?？陀^評(píng)價(jià)美容效果優(yōu)良13例,尚好2例,無(wú)外形差的病例,主觀評(píng)價(jià)優(yōu)良和尚好者15例(圖7～9)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月,5例術(shù)后出現(xiàn)背部供區(qū)血清腫,經(jīng)穿刺抽液后均痊愈,2例乳頭部分壞死,1個(gè)月后均痂下愈合,均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

圖7 患者女,31歲,右乳腺癌,術(shù)前觀與術(shù)后2周后

圖8 患者女,42歲,左乳腺癌,術(shù)前觀與術(shù)后3個(gè)月后

圖9 患者女,37歲,右乳腺癌,術(shù)前觀與術(shù)后6個(gè)月后

3 討 論

保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)保留了乳房原有的皮膚、形態(tài)、色澤,最主要的是保留了乳頭乳暈這一重要的結(jié)構(gòu)。因?yàn)槿轭^乳暈是乳房的“靈魂”,缺少了它,乳房就失去了生氣。保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造的美容效果大大優(yōu)于根治術(shù)后乳房再造的美容效果,正逐漸被患者所接受。

3.1 保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)的安全性

隨著乳腺癌治療的進(jìn)展,現(xiàn)在認(rèn)為乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要來(lái)自遺留的乳腺導(dǎo)管上皮,而不是乳房的皮膚組織[2]。與乳腺癌NAC浸潤(rùn)有關(guān)的因素有:腫瘤距乳暈的距離(D值)、乳頭有無(wú)溢液、內(nèi)陷等異常、腫瘤的大小、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、年齡等,但腫瘤距乳暈的距離(D值)是公認(rèn)的與NAC浸潤(rùn)有關(guān)的重要因素。在不考慮其他因素的情況下,D值越大,NAC浸潤(rùn)的發(fā)生率越低。傳統(tǒng)的乳腺癌治療方法一直要求切除皮膚及乳頭乳暈復(fù)合體,但術(shù)后病理檢查顯示皮膚及乳頭乳暈復(fù)合體受累率很低。Gerber等[3]認(rèn)為乳腺癌患者的乳頭乳暈復(fù)合體受累危險(xiǎn)一直都被過(guò)高估計(jì)。Gerber等的臨床研究顯示,對(duì)于腫瘤邊緣距離乳頭超過(guò)2 cm的病例,保留NAC的改良根治術(shù)并不增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。袁暉[4]報(bào)道當(dāng)D值>3 cm時(shí),NAC受累的可能性極小,幾乎為 0。黃曉輝等[5]對(duì)2000年4～10月收治的40例乳腺癌患者Ⅰ期21例、Ⅱ期15例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例進(jìn)行了病理學(xué)分析。結(jié)果顯示,除1例派杰氏病乳頭及乳暈見(jiàn)癌細(xì)胞外,其余39例均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。由此可見(jiàn),保留皮膚和乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)是安全的。Abdalla等[6]認(rèn)為保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的根治術(shù)相比,兩者間預(yù)后無(wú)明顯差異。

3.2 乳房再造的方式

根據(jù)再造乳房的容量大小來(lái)決定采取背闊肌或擴(kuò)大背闊肌的乳房再造。背闊肌是人體最大的闊肌,主要血供來(lái)自胸背動(dòng)靜脈,有同名神經(jīng)伴行。背闊肌因其具有血液供應(yīng)豐富、血管分支恒定、容易切取、可供切取面積大、切取轉(zhuǎn)移后不影響背部的外形和功能,并且切口隱蔽,易于患者接受等優(yōu)點(diǎn),在乳房再造外科中得以廣泛應(yīng)用。對(duì)于中等偏小的乳房,我們選擇背闊肌乳房再造,對(duì)于較大的乳房,我們則選擇擴(kuò)大背闊肌乳房再造,擴(kuò)大背闊肌增加了組織容量,在切取背闊肌的同時(shí),攜帶背闊肌周圍的脂肪組織(包括肩胛區(qū)、背闊肌前緣、腰部及髂嵴上方的筋膜脂肪組織)。術(shù)前皮瓣的設(shè)計(jì)至關(guān)重要。首先要對(duì)再造乳房的容量有個(gè)初步判斷,利用排水法測(cè)量出乳房的容量,再通過(guò)B超測(cè)量出患者背部組織厚度,根據(jù)公式(乳房的容量=背部組織厚度×背闊肌的面積)來(lái)決定背闊肌切取的范圍。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

通過(guò)實(shí)踐作者總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):①行乳房皮下切除時(shí),皮下脂肪的厚度較根治術(shù)游離皮瓣的厚度略厚一些,一般為0.5 cm厚,這樣可以保護(hù)真皮下血管網(wǎng),防止皮瓣壞死,同時(shí)再造乳房皮膚的質(zhì)感更加良好。②游離乳頭乳暈下方時(shí),乳頭基地部不應(yīng)殘留過(guò)多的組織,這樣可以減少保留的乳頭組織本身對(duì)血運(yùn)的需求,以防止乳頭壞死,并可減少癌殘留的危險(xiǎn)性。另外,術(shù)后禁止加壓包扎,以防止乳頭受壓壞死。術(shù)后一旦發(fā)生乳頭壞死,不要急于手術(shù)處理,因?yàn)槿轭^壞死多為表皮壞死,只要保持局部清潔、干燥,一般1～2個(gè)月后均可痂下愈合。③術(shù)中要多點(diǎn)取乳頭乳暈下方的乳腺組織作快速冰凍檢查,以證實(shí)有無(wú)癌細(xì)胞殘存。④背闊肌皮瓣的設(shè)計(jì)有橫行和斜行之分,橫行皮瓣術(shù)后瘢痕隱蔽,可以為胸罩掩美,斜行設(shè)計(jì)可以增加容量,便于切取腰部及髂嵴上方的脂肪。⑤背闊肌止點(diǎn)的處理,我們采用切斷大部分背闊肌止點(diǎn),保留少部分肌腱,以保護(hù)血管蒂,防止轉(zhuǎn)移時(shí)蒂部受牽拉引起血供障礙。把背闊肌止點(diǎn)大部分切斷以增加肌皮瓣的活動(dòng)度,防止術(shù)后造成腋下組織肥厚突起,使患者感到不適,影響美觀。⑥乳房塑形,注意再造乳房應(yīng)略大于健側(cè)乳房,以防止術(shù)后肌肉萎縮,使再造乳房縮小不對(duì)稱。

[1] 左文述,衣龍海,王永勝,等.乳腺癌改良根治術(shù)與乳房重建的臨床研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1997,77(7):491.

[2] Mori H,Umeda T,Osanai T,et al.Esthetic evaluation of Immediate breast reconstruction after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy[J].Breast Cancer,2005,12(4):299.

[3] Gerber B,Krause A,Reimer T,et al.Skin-sparing mastectomy with conservation or the mipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncollgically safe procedure[J].Ann surg,2003,238(1):120.

[4] 袁暉,胡繼康,李兆亭.乳腺癌乳頭組織癌細(xì)胞浸潤(rùn)規(guī)律的研究[J].實(shí)用外科雜志,1990,10(9):479.

[5] 黃曉輝,耿凜,石懷銀.乳腺癌皮膚受累概率及皮膚切除范圍的討論[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2002,5(2):116.

[6] Abdalla H M,Shalaan M A,Foudad F A,et al.Immediate breast reconstruction with expander assited latissimus doris flap after skin-sparing mastectomy[J].J Egypt Natl Canc Inst,2006,18(2):134.