魏陵博 鐘志歡 吉中強(qiáng) 李 潔 戎冬梅

山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)（山東青島266033）

既往有研究提出熱毒是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的中醫(yī)基本病機(jī)之一，并進(jìn)行了理論探討和實(shí)驗(yàn)室研究，但是，仍缺乏大規(guī)模的臨床流行病學(xué)證據(jù)，本研究收集國(guó)內(nèi)13家省市級(jí)醫(yī)院已確診為冠心病且正住院治療的1445例患者資料，進(jìn)行了流行病學(xué)研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇13家省、市級(jí)醫(yī)院2006年10月-2009年11月確診為冠心病的住院患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1-3］，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［4-5］，辨證為熱毒證者。主癥：心胸、胃脘發(fā)熱；失眠；便秘。次癥：面赤、怕熱、口渴、口苦、多汗、口舌生瘡、手足心發(fā)熱、心煩、急躁。舌脈：舌暗紅苔黃，脈搏有力。賦分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］，將癥狀分為輕、中、重度，主癥記為 3、6、9 分，次癥為 1、2、3 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主次癥的重度分值之和為60分，取辨證積分大于20分者記為熱毒證患者，否則記為非熱毒證患者。同時(shí)排除近半年內(nèi)有大中型手術(shù)史、外傷史者。排除繼發(fā)感染、伴有腫瘤者，患有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或血液系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，精神病患者，妊娠或哺乳期婦女。所選患者包括穩(wěn)定型心絞痛（SAP），不穩(wěn)定型心絞痛（UA），心肌梗死（MI）患者，其中MI和UA統(tǒng)稱為ACS。

1.2 資料收集 設(shè)計(jì)流行病學(xué)調(diào)查表，記錄與熱毒證有關(guān)的中醫(yī)臨床癥狀及入院時(shí)的情況，認(rèn)真填寫《冠心病患者病情調(diào)查表》，內(nèi)容包括（1）一般狀況：年齡、性別、職業(yè)、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、體質(zhì)量、身高、運(yùn)動(dòng)情況、吸煙情況、飲酒情況。（2）中醫(yī)熱毒癥狀積分。（3）病情資料：胸痛情況、心率、血糖、血壓、血脂、左室收縮/舒張功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白，有無(wú)血栓性疾病遺傳史。研究方法：由專人將調(diào)查表數(shù)據(jù)輸入微機(jī)形成電子表格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s）表示，組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料用u檢驗(yàn)，回歸分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 熱毒證組與非熱毒證組ACS發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。熱毒證與非熱毒證患者相比，ACS發(fā)生危險(xiǎn)是SAP的1.2249倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 熱毒證組與非熱毒證組患者ACS發(fā)生率比較（n）

2.2 熱毒證組與非熱毒證組患者計(jì)數(shù)資料單因素分析 見(jiàn)表2。熱毒證組中，女性、體力勞動(dòng)者、喜歡吃肉食辛辣者、房顫早搏者、糖尿病患者、有心腦血管病家族史者、舒張功能異常者均較多。

表2 熱毒證組與非熱毒證組患者計(jì)數(shù)資料單因素分析n（%）

2.3 熱毒證組與非熱毒證組計(jì)量資料單因素分析見(jiàn)表3。熱毒證組與非熱毒證組患者相比：熱毒證患者體質(zhì)量指數(shù)較高，心率偏快，血糖、總膽固醇偏高、HDL偏高。

2.4 熱毒證相關(guān)性的logistic回歸分析結(jié)果 見(jiàn)表4。以熱毒證（Y=1）與非火熱（Y=0）為應(yīng)變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，篩選與熱毒證有關(guān)的因素。Sig為檢驗(yàn)所得P值，其中BMI與性別的偏回歸系數(shù)（B）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Exp（B）為優(yōu)勢(shì)比，結(jié)果說(shuō)明肥胖是熱毒證的危險(xiǎn)因素，BMI每增加1，熱毒證發(fā)生的概率增加1.101倍，男性患熱毒證的概率低于女性，優(yōu)勢(shì)比為0.567。

表3 熱毒證組與非熱毒證組患者計(jì)量資料單因素分析 （x±s）

表4 熱毒證相關(guān)性的logistic回歸分析結(jié)果

兩組在居住條件、吸煙飲酒、心功能和心絞痛分級(jí)、室壁動(dòng)度情況、合并高血壓高血脂及血壓分級(jí)情況，兩組患者在年齡、病程、鍛煉時(shí)間、室間隔厚度、血壓、TG、LDL、超敏C反應(yīng)蛋白、心肌酶、肝腎功能、尿酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、FB、射血分?jǐn)?shù)等方面無(wú)差異。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)熱毒證與非熱毒證患者相比，熱毒證組發(fā)生ACS的危險(xiǎn)性是穩(wěn)定型心絞痛的1.2249倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)楸窘M病例ACS組中有203例急性心肌梗死患者，其中有一部分心衰或心源性休克的患者存在，顯而易見(jiàn)，這部分患者會(huì)被歸于非熱毒證患者中，因此籠統(tǒng)地講ACS患者就是熱毒證患者是不準(zhǔn)確的，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)熱毒證患者的超敏C反應(yīng)蛋白水平較非熱毒證組高，提示單純以炎癥反應(yīng)因子判斷熱毒證并不準(zhǔn)確。

研究發(fā)現(xiàn)，能明確說(shuō)明是熱毒證的因素首先包括性別，熱毒證患者中女性比例多于男性。盧敏［6］發(fā)現(xiàn)女性組冠心病患者有如下特點(diǎn)：年齡較大、典型胸痛癥狀和冠心病危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)較男性組低，大腹圍、糖尿病史、高血清膽固醇、低高密度脂蛋白及心電圖缺血改變的比例較男性組高。筆者分析，本組患者的平均年齡為67.15歲，熱毒證組超重者較多，合并血脂異常、高血糖者較多，符合女性冠心病患者的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)理論認(rèn)為女子以陰血為用，如李時(shí)珍在《本草綱目》中說(shuō)“女子，陰類也，以血為主，其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)”［7］。女子絕經(jīng)后首先是陰精不足，所以容易出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，本研究驗(yàn)證了這一理論。通過(guò)飲食習(xí)慣也可以判斷熱毒證，熱毒證組喜歡肉類或喜食辛辣者的比例較高，這符合中醫(yī)多食肉類、辛辣可以導(dǎo)致熱毒內(nèi)生的理論。多食肉類可以導(dǎo)致超重，本研究證實(shí)，熱毒證患者BMI比非熱毒證患者高，logistic回歸分析說(shuō)明肥胖是熱毒證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū) 35～59歲人群中體質(zhì)量超重者達(dá) 50%［7］，研究表明［9］體質(zhì)量指數(shù)與高血壓、糖尿病、高血脂等密切相關(guān)。

通過(guò)對(duì)合并癥的研究發(fā)現(xiàn)，熱毒證組中房顫或早搏的患者比例較非熱毒證組高，與李曉［10］等的觀察基本一致。熱毒證組糖尿病患者患病比例高于非熱毒證組，空腹血糖也高于非熱毒組患者，糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，基本病機(jī)為陰虛燥熱，正如《臨證指南醫(yī)案·三消》鄒滋九按語(yǔ)說(shuō)“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”，熱毒證組有心腦血管病家族史比例者高于非熱毒證組，說(shuō)明遺傳因素在熱毒證的生成中占有重要地位。在本研究中發(fā)現(xiàn)熱毒證組中總膽固醇和高密度脂蛋白水平高于非熱毒證組，兩組低密度脂蛋白之間無(wú)差異，總膽固醇升高是冠心病的危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白是冠心病的保護(hù)因素。

本研究提示熱毒證的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，與文獻(xiàn)研究一致。在本研究中熱毒證組患者心率較非熱毒證組快，F(xiàn)ramingham早在20世紀(jì)80年代及90年的相關(guān)研究就已經(jīng)揭示，在普通人群及高血壓者中，心率快與心性死亡強(qiáng)相關(guān)［11］。有關(guān)心率與冠心病的最新研究發(fā)現(xiàn)，心率增快與心率變異降低是急性冠脈綜合征的炎癥標(biāo)志物［12］。熱毒證組更多的表現(xiàn)出心臟舒張功能受損，心臟舒張功能受損大多發(fā)生在收縮功能受損之前，與心肌細(xì)胞中的鈣超載有關(guān)，因此熱毒證冠心病患者更適于用鈣離子拮抗劑或β受體阻滯劑。

經(jīng)過(guò)對(duì)熱毒證危險(xiǎn)因素的分析可以看到，冠心病熱毒證的發(fā)生機(jī)制包括了遺傳因素，交感活化因素，從臨床表現(xiàn)來(lái)看類似于老年女性冠心病合并代謝綜合征的患者。代謝綜合征是糖代謝異常、高血壓、血脂異常、肥胖等多種代謝紊亂聚集。本研究的熱毒證組患者中，體質(zhì)量指數(shù)平均為25.08kg/m2，血糖平均為6.67mmol/L，有33%的患者入院時(shí)確診合并有糖尿病，收縮壓平均為140.42mmHg，有76.1%的患者入院時(shí)合并高血壓病，有44.5%的患者入院時(shí)合并有高脂血癥，冠心病合并熱毒證者符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的代謝綜合征。因此中醫(yī)藥治療冠心病熱毒證對(duì)于老年女性應(yīng)特別關(guān)注，在清熱解毒的基礎(chǔ)上，還要考慮到降糖、調(diào)脂，減低交感神經(jīng)興奮性。

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