侯建花

河北省張家口市第五醫(yī)院（河北張家口075000）

有機(jī)磷農(nóng)藥常有誤服或自服引起中毒病例發(fā)生，它是一種膽堿酯酶抑制劑，進(jìn)入體內(nèi)后能迅速與膽堿酯酶結(jié)合并使膽堿酯酶失去活性，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，從而引起一系列中毒癥狀。急性有機(jī)磷中毒是急診科常見(jiàn)危重急病。多數(shù)患者病情兇險(xiǎn)，變化迅速，若處理不及時(shí)容易引起死亡［1］。救治急性有機(jī)磷中毒的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是及時(shí)清除胃腸道內(nèi)的毒物，減少毒物的吸收［2］。我院對(duì)急性重癥經(jīng)口有機(jī)磷中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用活性炭聯(lián)合大黃灌服提高治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年10月-2010年10月我院收治的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者128例，男性61例，女性67例。中毒種類(lèi)：敵敵畏中毒28例，甲胺磷中毒41例，樂(lè)果中毒37例，馬拉硫磷中毒22例。全部為口服吸收中毒，服毒劑量為120～220mL。排除輕、中度中毒，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)復(fù)合藥物中毒，未做院前急救治療和因搶救不及時(shí)已瀕臨死亡的病例。所有病例以編號(hào)抽簽隨機(jī)分組，按入院后是否應(yīng)用活性炭胃腸灌服分為活性炭灌服治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)灌服組），活性炭聯(lián)合大黃灌服治療組（簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合灌服組）和未用活性炭灌服（簡(jiǎn)稱(chēng)對(duì)照組）。同時(shí)遵照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，分入灌服組及聯(lián)合灌服組實(shí)驗(yàn)治療的患者須首先取得患者或親屬的知情同意，簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施。3組資料相近（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 3組病例基本情況比較 （±s）

表1 3組病例基本情況比較 （±s）

組 別 n 性別（n） 年齡（歲）中毒時(shí)間（h）男性 女性灌服組 52 24 28 36.27±10.15 4.10±1.00聯(lián)合灌服組 50 28 22 38.53±9.11 3.50±1.20對(duì)照組 26 9 17 34.15±9.14 3.70±1.50

1.2 治療方法 遵循國(guó)際醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則，所有患者均給予常規(guī)規(guī)范化治療，不設(shè)空白對(duì)照。對(duì)照組：按照規(guī)范治療方案治療，包括催吐、洗胃、清洗皮膚、規(guī)范應(yīng)用抗膽堿藥（阿托品）、膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定）等解毒藥物，并發(fā)癥的規(guī)范治療及其他對(duì)癥治療。灌服組：在常規(guī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上增加活性炭胃腸灌服，洗胃后口服活性炭水（氯化鈉溶液200mL加醫(yī)用活性炭粉末50g混勻；昏迷患者胃管注入活性炭水），30min后口服20%甘露醇200mL導(dǎo)瀉。聯(lián)合灌服組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，首次就診患者洗胃清水中亦加入活性炭粉末灌服，活性炭按1g/（kg·d）的劑量標(biāo)準(zhǔn)給予，服用方式為口服每3～5h 1次，大黃4g水煎成100mL灌服，3次/d（昏迷患者胃管注入）。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目 病情程度劃分按照GBZ 8—2002《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，所有參加臨床救治、病例觀(guān)察的醫(yī)師均參加課題組培訓(xùn)。準(zhǔn)確詳細(xì)記錄患者住院期間的疾病相關(guān)情況，如入院時(shí)年齡、性別、中毒當(dāng)天及第7日膽堿酯酶活性、心率、血壓及中間綜合征等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后膽堿酯酶活性及解毒劑用量比較 見(jiàn)表2。各組治療第1日膽堿酯酶活性的比較均無(wú)明顯差別，第7日灌服組及聯(lián)合灌服組的膽堿酯酶活性均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），而解毒劑用量?jī)山M均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 3組治療前后膽堿酯酸活性及解毒劑用量比較 （±s）

表2 3組治療前后膽堿酯酸活性及解毒劑用量比較 （±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與灌服組比較，△P＜0.05。

組 別 n 膽堿酯酶活性（mmol/L） 解磷定用量（g）第1日 第7日灌服組 52 554.47±112.71 2776.52±341.53* 20.28±5.59*聯(lián)合灌服組 50 597.74±125.64 3874.55±416.72*△ 16.38±4.22*△對(duì)照組 26 603.21±122.43 2102.76±305.55 28.45±7.14出院時(shí)間（d）15.49±7.38*11.45±6.57*△19.89±9.96阿托品用量（mg）187.33±21.14*53.19±12.87*△410.53±103.19

2.2 各組治療期間并發(fā)癥比較 灌服組中間綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.79%、15.16%，聯(lián)合灌服組為0.9%、8.1%，對(duì)照組為16%、62%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。3組均無(wú)遲發(fā)性神經(jīng)病、反跳及死亡。

3 討 論

活性炭是將植物（通常是泥炭、木炭、椰果殼等）制備的炭通過(guò)在含氧化氣的蒸汽中高溫?zé)峤狻盎罨保诮?jīng)過(guò)無(wú)機(jī)酸清洗并烘干所得到的炭。這樣制備的炭具有豐富的空隙結(jié)構(gòu)，不僅能吸收胃腸道中未被吸收的毒物，也能因?yàn)槠渑c消化道的充分接觸及吸附作用使血液與胃腸道間形成毒物濃度梯度，從而達(dá)到吸附血液中的毒物作用［3］。另外，使用活性炭治療中毒可降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率［4］。每克活性炭可吸附毒物100～1000mg，通常用 5 ∶1～10 ∶1 的炭-藥比率［5］，炭-毒物復(fù)合物不被吸收，至少可穩(wěn)定24h，同時(shí)被吸附的毒物也可脫吸附解離，在胃腸道內(nèi)重新被吸收，使病情加重或反復(fù)，活性炭還有致便秘作用。因此必需同時(shí)導(dǎo)瀉使已吸附藥物的活性炭在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)排出體外。

有機(jī)磷農(nóng)藥均含有一定量的黏著劑、穩(wěn)定劑、增效劑、乳化劑等，口服后極易黏附于胃黏膜皺襞，除持續(xù)吸收，加重有機(jī)磷中毒癥狀外，還常引起上消化道出血［6］。徹底洗胃是搶救重度有機(jī)磷中毒的必要措施。由于胃腔解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有多皺襞性，一次洗胃很難將毒物洗凈，且服毒者的幽門(mén)因受毒物刺激而呈痙攣狀態(tài)，并時(shí)而伴有胃的逆蠕動(dòng)，部分患者易發(fā)生腸液返流，將腸內(nèi)毒物返流入胃，特別是在大量應(yīng)用阿托品治療后，幽門(mén)括約肌松弛，更易發(fā)生返流。因此，反復(fù)多次活性炭聯(lián)合大黃灌服是治療重度有機(jī)磷中毒重要措施，其療效在實(shí)踐中得到了肯定。本研究結(jié)果表明，口服活性炭聯(lián)合大黃灌服的患者，解磷定及阿托品用量均較未口服組明顯減少，治療7d后膽堿酯酶活力高，且恢復(fù)較快?？紤]為活性炭吸附了胃腸道中未吸收和已吸收的毒物，加速了有機(jī)磷患者膽堿酯酶回升，提高了膽堿酯酶活力，從而更易達(dá)到阿托品化，降低解磷定與阿托品用量。口服活性炭聯(lián)合大黃灌服，綜合征的發(fā)生率和上消化道出血率均明顯低于未口服組。但是大黃易傷胃氣，脾胃虛弱者慎用；婦女懷孕、月經(jīng)期、哺乳期應(yīng)忌用?？诜钚蕴贾粚?duì)口服中毒患者中毒初期有治療效果，對(duì)于患者后期治療以及接觸中毒的患者，血液凈化是最科學(xué)的且惟一的治療方法。因此，在患者有條件的情況下，仍要首選血液凈化治療［7］。

［1］ 劉文真.急性重度有機(jī)磷中毒的搶救與護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（28）：3496-3498.

［2］ 袁彬，沈洪.有機(jī)磷中毒胃腸道內(nèi)毒物清除方法的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24 （10）：759-760.

［3］ 曾鐘波，活性炭的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5 （2）：139-140.

［4］ Vale JA，Krenzelok EP，Barceloux GD.Position statementand practice guidelinecs on the use ofmulti-dose activated charcoal in the treatmentofacute poisoning［J］.JToxicolClinToxicol， 1999， 37 （6）：731-751.

［5］ 朱茂華.胃內(nèi)注入活性炭聯(lián)合重復(fù)洗胃搶救中重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（7）：882.

［6］ 宋芹，王翠平.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重并發(fā)癥及其救治［J］.實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，1999，6（4）：46-47.

［7］ 李鳳春，梁媛媛，趙敏.活性炭胃腸灌洗治療有機(jī)磷中毒128例療效觀(guān)察［J］.山西醫(yī)藥，2010.50（12）：100-101.