劉東順

河北省邢臺市臨西縣人民醫(yī)院（河北邢臺054900）

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見急危重癥，其病勢兇猛，發(fā)展迅速，在較短的時間內可致患者死亡。對于口服中毒患者，洗胃與導瀉是首選和重要的環(huán)節(jié)，其成分構成、溫度與實施方法與搶救的成功率密切相關。本院急診科采用恒溫逐量間斷洗胃聯(lián)合大黃導瀉治療AOPP，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月-2010年6月本院急診科收治的AOPP患者100例。均為經(jīng)口服中毒，為中重度中毒［1］，無心腦肝腎重大疾患，無復合藥物中毒，未行院前急救和治療。隨機分為兩組。觀察組50例，男性19例，女性31例；中位年齡30歲；中度中毒39例，重度中毒11例。對照組50例，男性13例，女性37例；中位年齡31歲；中度中毒33例，重度中毒17例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均進行常規(guī)治療，包括靜脈輸液、利尿、靜脈注射阿托品、氯磷定及對癥支持治療。觀察組采用加熱至37℃的0.9%氯化鈉注射液作為洗胃液，經(jīng)鼻插管，使用全自動洗胃機，逐漸增加洗胃液量，先每次注入洗胃液100mL，反復抽吸20～30次，改為洗胃液200mL，反復抽吸20～30次，再改為注入洗胃液400mL，直至洗出液完全澄清無味。首次洗胃液總量20000～50000mL，然后取生大黃粉（中藥配方顆粒，三九現(xiàn)代中藥有限公司生產(chǎn)）6g，以溫水100mL沖泡，注入胃管后夾閉胃管。間隔4h重復洗胃及應用大黃導瀉1次，再次洗胃液總量2000～3000mL。此過程重復4～6次后拔除胃管。對照組采用清水單次洗胃法，洗胃液總量20000～80000mL。洗胃結束后注入20%甘露醇250mL，拔除胃管。

1.3 觀察指標 觀察兩組阿托品用藥總量、達阿托品化時間，低鈉血癥、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

2 結 果

見表1。結果示觀察組達阿托品化時間、阿托品用藥總量、低鈉血癥、消化道出血例數(shù)方面的改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P 均＜0．05 或 0．01）。

表1 兩組達阿托品化時間、阿托品用藥總量及低鈉血癥、消化道出血例數(shù)比較 （±s）

表1 兩組達阿托品化時間、阿托品用藥總量及低鈉血癥、消化道出血例數(shù)比較 （±s）

與對照組比較，△P＜0．05，△△P＜0．01。

阿托品用藥總量(mg)觀察組 50 9．58±2．46△ 1254±294△△對照組 50 15．93±3．37 1918±348組別 n 達阿托品化時間（h）低鈉血癥（n）1△13消化道出血（n）2△14

3 討 論

洗胃與導瀉是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)，其成分構成、溫度與實施方法有時決定了搶救的成功與失敗。國內多使用清水一次洗胃法，大量清水短時間內進入胃內，胃壁大量水分吸收而致低鈉血癥，短時間內血鈉降低，血漿滲透壓下降，細胞內、外滲透壓失衡，細胞內滲透壓高于細胞外，水遂向細胞內轉移，從而引起腦水腫及肺水腫［2］。因此，低滲液洗胃造成的血液流變學指標的改變可能是其導致腦、肺水腫的重要機制。洗胃液的溫度也逐漸引起醫(yī)護工作者的注意，若洗胃液溫度過低，大劑量的低溫液體經(jīng)胃部進出，對患者刺激性強，患者體溫可降至35℃以下，易造成寒戰(zhàn)、胃痙攣及上消化道出血等。溫度過高又可促進毒物吸收。所以，本院選用恒溫水浴箱將0．9%氯化鈉注射液加熱至37℃作為洗胃液，0．9%氯化鈉注射液為等滲溶液，可防止細胞內外的滲透壓失衡，可有效降低低鈉血癥的發(fā)生。37℃的洗胃液略低于內臟溫度，既不會對患者造成強刺激，又可減少胃壁對毒物的吸收，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

據(jù)報道，AOPP死亡者中20%與洗胃不徹底有關，中毒后30min內洗胃只能排除毒物的31%［1］。無論首次洗胃是否徹底，服藥后12～180h胃內仍有游離有機磷存在。其含量與血漿中農(nóng)藥含量呈正比，這與有機磷農(nóng)藥自胃腸吸收入血后，在胃腸道發(fā)生再分泌，形成胃腸道-血漿-胃腸道再循環(huán)有關。所以必須重復間斷洗胃，定期將體內殘余毒素排出體外，增加搶救成功率。洗胃不徹底除洗胃液總量過少，胃內毒物沒徹底清除，即終止洗胃外，還常見于洗胃實施方法不完善，洗胃開始前沒有徹底抽吸胃內容物，每次注洗胃液量又過大，致使注洗胃液后，部分胃內容物排入腸道，造成毒物經(jīng)腸道大量吸收。洗胃時表現(xiàn)為注入液體量多，而洗出液體量少，故采用逐漸增加洗胃液量的方法可以避免洗胃早期階段胃內毒物濃度較高時胃內容物排入腸道，也能將胃黏膜皺襞內殘留毒物洗凈。大黃為瀉下藥，功擅蕩滌胃腸，推陳致新，調中化食，安和五臟。其所含結合性大黃酸類物質，能刺激大腸壁引起腸管收縮，分泌增加，使大腸內容物易于排出，從而達到瀉下通便作用［3］。大黃還具有抗膽堿作用，能興奮腸道平滑肌M樣受體，使腸蠕動增加，抑制腸細胞膜上鈉離子、鉀離子、ATP酶，阻礙鈉離子轉運吸收，使腸內滲透壓增高，保留大量水分，促進腸蠕動而排便。大黃不僅可恢復腸功能，使殘毒得到徹底清除，避免再吸收，而且對胃腸黏膜有明顯保護作用。陳德昌等［4］研究證實大黃能提高內毒素性休克大鼠腸道跨膜電位，提高胃腸道平滑肌的興奮性，加速AOPP患者胃內毒物的排出，并在常規(guī)復能劑治療的前提下縮短中毒時間，減少全血膽堿酯酶老化，從而提高全血膽堿酯酶活力，有效減少阿托品的用量，顯著加快患者全血膽堿酯酶活力恢復時間，加快排便時間，降低中毒反跳的發(fā)生率。

采用恒溫逐量間斷洗胃聯(lián)合大黃導瀉治療AOPP可有效阻止胃腸道農(nóng)藥繼續(xù)吸收，促進膽堿脂酶恢復，迅速達到阿托品化，降低低鈉血癥、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高搶救成功率，方法簡便易行，值得深入研究。

［1］ LeeGoldman，DennisAusiello．西氏內科學（第 1 卷） ［M］．19 版．西安：世界圖書出版公司，1995：176-177．

［2］ 何冬英，朱海燕．大量清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥［J］．中國醫(yī)師雜志，2000，12（10）：611．

［3］ 許繽，侯靜茹．大黃煎劑高位保留灌腸在急性有機磷農(nóng)藥中毒中的導瀉作用觀察［J］．中國中醫(yī)急癥， 2009， 18（2）：202．

［4］ 陳德昌，楊興易，景炳文，等．大黃對危重病患者多器官功能衰竭綜合征的防治研究［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（2）： 103．