劉東順

河北省邢臺市臨西縣人民醫(yī)院（河北邢臺054900）

急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見急危重癥，其病勢兇猛，發(fā)展迅速，在較短的時間內(nèi)可致患者死亡。對于口服中毒患者，洗胃與導瀉是首選和重要的環(huán)節(jié)，其成分構(gòu)成、溫度與實施方法與搶救的成功率密切相關(guān)。本院急診科采用恒溫逐量間斷洗胃聯(lián)合大黃導瀉治療AOPP，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月-2010年6月本院急診科收治的AOPP患者100例。均為經(jīng)口服中毒，為中重度中毒［1］，無心腦肝腎重大疾患，無復合藥物中毒，未行院前急救和治療。隨機分為兩組。觀察組50例，男性19例，女性31例；中位年齡30歲；中度中毒39例，重度中毒11例。對照組50例，男性13例，女性37例；中位年齡31歲；中度中毒33例，重度中毒17例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均進行常規(guī)治療，包括靜脈輸液、利尿、靜脈注射阿托品、氯磷定及對癥支持治療。觀察組采用加熱至37℃的0.9%氯化鈉注射液作為洗胃液，經(jīng)鼻插管，使用全自動洗胃機，逐漸增加洗胃液量，先每次注入洗胃液100mL，反復抽吸20～30次，改為洗胃液200mL，反復抽吸20～30次，再改為注入洗胃液400mL，直至洗出液完全澄清無味。首次洗胃液總量20000～50000mL，然后取生大黃粉（中藥配方顆粒，三九現(xiàn)代中藥有限公司生產(chǎn)）6g，以溫水100mL沖泡，注入胃管后夾閉胃管。間隔4h重復洗胃及應用大黃導瀉1次，再次洗胃液總量2000～3000mL。此過程重復4～6次后拔除胃管。對照組采用清水單次洗胃法，洗胃液總量20000～80000mL。洗胃結(jié)束后注入20%甘露醇250mL，拔除胃管。

1.3 觀察指標 觀察兩組阿托品用藥總量、達阿托品化時間，低鈉血癥、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

見表1。結(jié)果示觀察組達阿托品化時間、阿托品用藥總量、低鈉血癥、消化道出血例數(shù)方面的改善情況均明顯優(yōu)于對照組（P 均＜0．05 或 0．01）。

表1 兩組達阿托品化時間、阿托品用藥總量及低鈉血癥、消化道出血例數(shù)比較 （±s）

表1 兩組達阿托品化時間、阿托品用藥總量及低鈉血癥、消化道出血例數(shù)比較 （±s）

與對照組比較，△P＜0．05，△△P＜0．01。

阿托品用藥總量(mg)觀察組 50 9．58±2．46△ 1254±294△△對照組 50 15．93±3．37 1918±348組別 n 達阿托品化時間（h）低鈉血癥（n）1△13消化道出血（n）2△14

3 討 論

洗胃與導瀉是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)，其成分構(gòu)成、溫度與實施方法有時決定了搶救的成功與失敗。國內(nèi)多使用清水一次洗胃法，大量清水短時間內(nèi)進入胃內(nèi)，胃壁大量水分吸收而致低鈉血癥，短時間內(nèi)血鈉降低，血漿滲透壓下降，細胞內(nèi)、外滲透壓失衡，細胞內(nèi)滲透壓高于細胞外，水遂向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而引起腦水腫及肺水腫［2］。因此，低滲液洗胃造成的血液流變學指標的改變可能是其導致腦、肺水腫的重要機制。洗胃液的溫度也逐漸引起醫(yī)護工作者的注意，若洗胃液溫度過低，大劑量的低溫液體經(jīng)胃部進出，對患者刺激性強，患者體溫可降至35℃以下，易造成寒戰(zhàn)、胃痙攣及上消化道出血等。溫度過高又可促進毒物吸收。所以，本院選用恒溫水浴箱將0．9%氯化鈉注射液加熱至37℃作為洗胃液，0．9%氯化鈉注射液為等滲溶液，可防止細胞內(nèi)外的滲透壓失衡，可有效降低低鈉血癥的發(fā)生。37℃的洗胃液略低于內(nèi)臟溫度，既不會對患者造成強刺激，又可減少胃壁對毒物的吸收，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

據(jù)報道，AOPP死亡者中20%與洗胃不徹底有關(guān)，中毒后30min內(nèi)洗胃只能排除毒物的31%［1］。無論首次洗胃是否徹底，服藥后12～180h胃內(nèi)仍有游離有機磷存在。其含量與血漿中農(nóng)藥含量呈正比，這與有機磷農(nóng)藥自胃腸吸收入血后，在胃腸道發(fā)生再分泌，形成胃腸道-血漿-胃腸道再循環(huán)有關(guān)。所以必須重復間斷洗胃，定期將體內(nèi)殘余毒素排出體外，增加搶救成功率。洗胃不徹底除洗胃液總量過少，胃內(nèi)毒物沒徹底清除，即終止洗胃外，還常見于洗胃實施方法不完善，洗胃開始前沒有徹底抽吸胃內(nèi)容物，每次注洗胃液量又過大，致使注洗胃液后，部分胃內(nèi)容物排入腸道，造成毒物經(jīng)腸道大量吸收。洗胃時表現(xiàn)為注入液體量多，而洗出液體量少，故采用逐漸增加洗胃液量的方法可以避免洗胃早期階段胃內(nèi)毒物濃度較高時胃內(nèi)容物排入腸道，也能將胃黏膜皺襞內(nèi)殘留毒物洗凈。大黃為瀉下藥，功擅蕩滌胃腸，推陳致新，調(diào)中化食，安和五臟。其所含結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)，能刺激大腸壁引起腸管收縮，分泌增加，使大腸內(nèi)容物易于排出，從而達到瀉下通便作用［3］。大黃還具有抗膽堿作用，能興奮腸道平滑肌M樣受體，使腸蠕動增加，抑制腸細胞膜上鈉離子、鉀離子、ATP酶，阻礙鈉離子轉(zhuǎn)運吸收，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，促進腸蠕動而排便。大黃不僅可恢復腸功能，使殘毒得到徹底清除，避免再吸收，而且對胃腸黏膜有明顯保護作用。陳德昌等［4］研究證實大黃能提高內(nèi)毒素性休克大鼠腸道跨膜電位，提高胃腸道平滑肌的興奮性，加速AOPP患者胃內(nèi)毒物的排出，并在常規(guī)復能劑治療的前提下縮短中毒時間，減少全血膽堿酯酶老化，從而提高全血膽堿酯酶活力，有效減少阿托品的用量，顯著加快患者全血膽堿酯酶活力恢復時間，加快排便時間，降低中毒反跳的發(fā)生率。

采用恒溫逐量間斷洗胃聯(lián)合大黃導瀉治療AOPP可有效阻止胃腸道農(nóng)藥繼續(xù)吸收，促進膽堿脂酶恢復，迅速達到阿托品化，降低低鈉血癥、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高搶救成功率，方法簡便易行，值得深入研究。

［1］ LeeGoldman，DennisAusiello．西氏內(nèi)科學（第 1 卷） ［M］．19 版．西安：世界圖書出版公司，1995：176-177．

［2］ 何冬英，朱海燕．大量清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥［J］．中國醫(yī)師雜志，2000，12（10）：611．

［3］ 許繽，侯靜茹．大黃煎劑高位保留灌腸在急性有機磷農(nóng)藥中毒中的導瀉作用觀察［J］．中國中醫(yī)急癥， 2009， 18（2）：202．

［4］ 陳德昌，楊興易，景炳文，等．大黃對危重病患者多器官功能衰竭綜合征的防治研究［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2004，13（2）： 103．