張紅智 張秋娟 張?jiān)圃?鮑春齡

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海200437）

腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的主要疾病之一。研究表明，卒中單元、溶栓治療、抗血小板治療和抗凝治療是有效的治療手段［1］，而卒中單元這種全新的模式，則被認(rèn)為是卒中治療最為有效的治療組織系統(tǒng)，應(yīng)用前景廣闊。為此，本研究旨在探索并建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元，為其治療急性缺血性腦卒中提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)缺血性腦卒中（包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死）［2］和中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）中醫(yī)辨證屬血瘀證者；（3）發(fā)病在 7d 以?xún)?nèi)；（4）性別不限，年齡在 40～80 歲；（5）NIHSS 評(píng)分≥4；（6）GCS 評(píng)分≥7；（7） 首次發(fā)病或有卒中史但無(wú)嚴(yán)重殘疾，mRS評(píng)分≤3；（8）無(wú)溶栓指征，或雖有溶栓指征但患者和家屬拒絕溶栓。失訪(fǎng)和中途退出者。

1.2 臨床資料 選取2008年3月-2009年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)北京市宣武醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。治療期間試驗(yàn)組脫落3例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)57例，其中男性31 例，女性 26 例；年齡 41～80 歲，平均（64.22±10.15）歲；病程（2.86±1.71）d。 對(duì)照組脫落 4 例，實(shí)際進(jìn)入統(tǒng)計(jì)人數(shù)56例，其中男性30例，女性26例；年齡43～80歲，平均（61.86±9.89）歲；病程（3.09±2.00）d。 兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 （1）試驗(yàn)組：中西醫(yī)結(jié)合卒中單元的管理模式，包括建立一個(gè)獨(dú)立的卒中單元病房，專(zhuān)一治療腦卒中患者；工作人員由不同學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員組成，包括中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、針灸推拿醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士，物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)專(zhuān)家等，均受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，專(zhuān)長(zhǎng)于照顧卒中患者；卒中患者進(jìn)入中西醫(yī)結(jié)合卒中單元后實(shí)行單元醫(yī)療護(hù)理一體化的管理，工作人員之間、工作人員和患者及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統(tǒng)的健康教育；中西醫(yī)結(jié)合卒中單元制定有統(tǒng)一的臨床路徑和治療規(guī)范，患者一進(jìn)入卒中單元即有神經(jīng)內(nèi)科、針灸、推拿康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士會(huì)診，開(kāi)始病因診斷和功能評(píng)估，根據(jù)病情制訂個(gè)體化的治療、康復(fù)和預(yù)防方案；中西醫(yī)結(jié)合卒中單元內(nèi)所有患者均接受早期中西醫(yī)結(jié)合治療。治療方案：①基礎(chǔ)治療參照《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2005年發(fā)布）。②早期開(kāi)始中藥治療：疏血通注射液6mL，兌入0.9%氯化鈉注射液250mL靜滴，每日1次；中藥湯劑以益氣活血為大法，隨證加減，每日1劑，療程共3周。③針刺：患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后即介入；針刺穴位按神經(jīng)功能殘障定位；每周5次，共3周。④融推拿手法、運(yùn)動(dòng)療法及功能訓(xùn)練為一體的綜合康復(fù)方案早期介入，入卒中單元后即開(kāi)始體位的訓(xùn)練；手法及運(yùn)動(dòng)療法在患者生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始；按患者肢體肌張力的高低分期治療，每周5次。⑤作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理咨詢(xún)、健康教育等卒中單元的常規(guī)治療。（2）對(duì)照組：西醫(yī)卒中單元的管理模式，包括建立一個(gè)獨(dú)立的卒中單元，專(zhuān)一治療腦卒中患者；工作人員由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士，物理治療師、作業(yè)治療師、語(yǔ)言治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)專(zhuān)家等，均受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，專(zhuān)長(zhǎng)于照顧卒中患者，但無(wú)中醫(yī)、針灸和推拿醫(yī)師的參與；工作人員之間、工作人員和患者及家屬之間互相溝通信息，有定期、系統(tǒng)的健康教育。方案：①基礎(chǔ)治療同試驗(yàn)組。②西醫(yī)康復(fù)鍛煉的早期介入，體位的訓(xùn)練入卒中單元后即開(kāi)始；手法及運(yùn)動(dòng)療法在患者生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始；按患者肢體肌張力的高低分期治療，每周5次。③作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理咨詢(xún)、健康教育等卒中單元的常規(guī)治療。兩組均治療3周。

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）NIHSS積分：治療前以及治療后第7日、第14日、第21日。（2）Barthel指數(shù)：治療前以及治療后第7日、第14日、第21日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s）表示，采用 t檢驗(yàn)及方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS積分）比較 見(jiàn)表1。兩組在干預(yù)后第7日、第14日、第21日均改善（P＜0.05或0.01）；試驗(yàn)組第 14日、第 21日 NIHSS積分的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后NIHSS積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS積分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組別 n 治療前 治療第7日試驗(yàn)組 57 11.78±2.34 11.18±2.44*對(duì)照組 56 11.92±2.65 11.71±2.86治療第14日8.49±1.97**△△9.93±2.14**治療第21日5.93±1.84**△△7.63±2.09**

2.2 兩組生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)）比較 見(jiàn)表2。兩組治療后Barthel指數(shù)升高（P＜0.05或0.01），試驗(yàn)組第14日、第21日的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 （±s）

組別 n 治療前 治療第7日試驗(yàn)組 57 36.45±15.47 41.42±15.47*對(duì)照組 56 37.16±14.29 37.91±16.03*治療第14日53.53±16.51**△44.11±17.21*治療第21日66.74±13.30**△△55.08±13.25**

3 討 論

卒中單元最早起源于歐洲。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，卒中單元治療卒中的優(yōu)勢(shì)是肯定的，但尚需要多種治療手段，探討新的治療模式。

卒中單元因其良好的療效和先進(jìn)的管理理念，逐漸引起了國(guó)人的重視。2001年，王擁軍教授首先在天壇醫(yī)院建立起我國(guó)第一個(gè)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的卒中單元病房，開(kāi)啟了國(guó)內(nèi)卒中單元研究與臨床實(shí)踐探索之門(mén)。2003年，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院引入卒中單元管理模式。2006年，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院張秋娟教授牽頭下，聯(lián)合北京宣武醫(yī)院、北京市中醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院等多家大型三甲醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了國(guó)家科技部 “十一·五”支撐項(xiàng)目“中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療缺血性卒中的療效評(píng)價(jià)的示范研究”，期望通過(guò)前瞻性、多中心、隊(duì)列研究，客觀(guān)評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元臨床療效。本研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元在改善卒中患者神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS積分）方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)卒中單元的治療組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元對(duì)于急性缺血性腦卒中有明顯的治療效果，且起效時(shí)間較早。從日?；顒?dòng)能力（Barthel指數(shù)）來(lái)看，進(jìn)一步證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)卒中單元，其原因在于中醫(yī)與西醫(yī)治療與康復(fù)并進(jìn)，適時(shí)地融入了針灸和推拿兩大中醫(yī)特色。

本研究試驗(yàn)初步表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療急性缺血性腦卒中可以明顯地改善患者神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力，促進(jìn)早日回歸社會(huì)，具有良好的優(yōu)勢(shì)效應(yīng)；但需要進(jìn)一步隨訪(fǎng)，擴(kuò)大樣本量，為中西醫(yī)結(jié)合卒中單元治療缺血性腦卒中臨床療效評(píng)價(jià)提供更為有力的證據(jù)。

［1］ 王翠蘭，張洪斌.中國(guó)卒中單元的模式探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005：26（10）：9-11.

［2］ 中華神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，9（1）：55-56.