文/傅鴻翔

“看病難、看病貴”的諸多復(fù)雜因素決定了綜合治理的必要性

文/傅鴻翔

傅鴻翔 浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長

“看病難、看病貴”是兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的問題，難中就有貴的因素，看不起病就是看病難的一種重要表現(xiàn)。因此，看病難不僅是掛不上專家號、就醫(yī)等待時(shí)間長的問題。

每個(gè)病人都希望有最好的醫(yī)生、用最好的醫(yī)療手段來解決自己的健康問題，但現(xiàn)實(shí)生活中，優(yōu)質(zhì)資源永遠(yuǎn)是稀缺的，不可能每個(gè)醫(yī)生都成為頂級專家，不可能每個(gè)醫(yī)院都是最好的醫(yī)院。如果無論大病小病、常見病、疑難病、多發(fā)病、罕見病都要用優(yōu)質(zhì)資源去解決，那么看病總是難的。還要看到，優(yōu)質(zhì)資源一般總是貴的，當(dāng)優(yōu)質(zhì)資源被過度利用的時(shí)候，醫(yī)療費(fèi)用也就隨之膨脹了。但是，我們的困惑是，從單個(gè)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格看，中國并不比別的國家高，為什么中國看病貴的問題卻比別的國家更加突出？就個(gè)人而言，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的增長速度大大高于個(gè)人可支配收入的增長速度，造成了個(gè)人對醫(yī)療的痛苦；就社會而言，全社會醫(yī)療費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會財(cái)富的積累速度，造就了社會對醫(yī)療的痛苦。值得一提的是，醫(yī)療的痛并非僅僅是中國的痛，而是全球的痛，無非這種情況在中國更加突出。從這個(gè)角度上看，“看病難、看病貴”問題與醫(yī)療資源的合理利用、醫(yī)療費(fèi)用的適度增長密切相關(guān)。

如何緩解“看病難、看病貴”？促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用、控制醫(yī)療費(fèi)用的適度增長的命題看似簡單，但解決路徑卻很復(fù)雜。讓病人下沉到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)去看病的前提，是病人有基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可去；其次是病人愿意到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)去，愿意留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。這不僅關(guān)系基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的問題，還涉及分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度等制度安排以及病人就醫(yī)習(xí)慣調(diào)整等問題。而控制醫(yī)療費(fèi)用增長的關(guān)鍵，首先是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身控制費(fèi)用的積極性問題，這涉及醫(yī)療發(fā)展的模式轉(zhuǎn)變、病人對醫(yī)療信心的重塑等多個(gè)方面，同時(shí)也涉及政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理思維和管理方式的調(diào)整，本質(zhì)是公立醫(yī)院改革及其公立醫(yī)院外部環(huán)境的改善。

如何發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解“看病難、看病貴”問題中的作用？應(yīng)該說，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解“看病難、看病貴”的過程中責(zé)任重大。客觀上，由于醫(yī)療保險(xiǎn)是按比例支付的，醫(yī)療保險(xiǎn)通過提高支付比例給病人帶來的減負(fù)作用，可以被醫(yī)療費(fèi)用的快速增長所淹沒，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資受到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的制約，社會對醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的容忍度是有限的，如何運(yùn)用有限的資金發(fā)揮最大的保障作用顯得尤為重要。

從目前情況看，醫(yī)療保險(xiǎn)的重心，一是要有一個(gè)平衡、可及、合理的待遇制度安排，即要有明確的基本醫(yī)療邊界和非基本醫(yī)療需求保障的制度安排，以滿足不同層次的醫(yī)療需求。二是確定合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，平衡門診醫(yī)療和住院醫(yī)療之間的待遇。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以門診為主的，只有合理的門診保障才能將病人留在基層；同時(shí)，建立與分級醫(yī)療相適應(yīng)的差異性支付政策，提高病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，以經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)病人向基層流動，合理利用醫(yī)療資源，方便就醫(yī)。三是改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。通過建立總額控制制度，將節(jié)約下來的費(fèi)用交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費(fèi)用，從總量擴(kuò)張向效益優(yōu)先的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變；探索總額控制下的多種結(jié)算辦法，如病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、DRGs等，減少醫(yī)療保險(xiǎn)對具體醫(yī)療行為的干預(yù)，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主的醫(yī)療行為控制機(jī)制，把醫(yī)療保險(xiǎn)以“扣款”為手段的痛苦式管理轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生通過制定最優(yōu)化的診療方案，主動控制醫(yī)療成本的“和諧”式管理，達(dá)到病人、醫(yī)院和醫(yī)保的共贏。