李 鵬 蔡 麗 崔 壯 李長平 魏風江 柯 慧 李莎濤 馬 駿△

天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

李 鵬1，2蔡 麗3崔 壯1李長平1魏風江1柯 慧1李莎濤1馬 駿1△

目的應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)對天津市某三甲醫(yī)院闌尾炎患者住院費用影響因素進行分析，為其今后在醫(yī)學(xué)相關(guān)問題上的應(yīng)用提供方法學(xué)上的借鑒。方法 收集天津市某三級甲等醫(yī)院闌尾炎手術(shù)住院患者病例，將收集到的變量進行整理、歸納，根據(jù)變量間的關(guān)系提取出具有實際意義的因子后，結(jié)合專業(yè)知識建立初始模型并畫出初始通徑圖，應(yīng)用LISREL8.7對數(shù)據(jù)進行全模型分析。結(jié)果 患者年齡對藥品費和診療相關(guān)項目費用的直接效應(yīng)為0.213和0.209，間接效應(yīng)為0.129和0.154;患者是否為醫(yī)?；颊?、住院期間是否進行搶救僅影響藥品費的高低，效應(yīng)系數(shù)為-0.105和0.200;而是否伴發(fā)合并癥通過影響住院天數(shù)對二者存在的間接影響分別為0.078和0.093;住院天數(shù)對二者的直接效應(yīng)為0.564和0.674。未發(fā)現(xiàn)性別、婚姻狀況、入院時情況以及是否進行特殊檢查等對費用有影響。結(jié)論 使用SEM可篩選出對患者住院費用的影響因素，發(fā)現(xiàn)因素之間存在的直接和(或)間接效應(yīng)，為今后相關(guān)研究提供了方法學(xué)上的參考。

闌尾炎 住院費用 影響因素 結(jié)構(gòu)方程模型 單病種

1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計教研室(300070)

2.天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所(300070)

3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

△通訊作者：馬駿，E-mail：majun@tijmu.edu.cn

病種醫(yī)療費用的研究是醫(yī)院經(jīng)營管理工作中的一項重要內(nèi)容，然而長期以來，由于我國衛(wèi)生事業(yè)的福利性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)忽視經(jīng)濟管理，對病種醫(yī)療費用的研究甚少。開展單病種醫(yī)療費用影響因素的研究，對于有效地控制醫(yī)療費用過度增長，尋找適合我國國情的醫(yī)療收費管理辦法，對社會醫(yī)療保險模式的建立與健全，具有積極意義〔1〕。本研究使用了線性結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)的分析方法，它的應(yīng)用始見于20世紀60年代發(fā)表的研究論文中，到了20世紀90年代初期隨著社會和行為研究問題復(fù)雜性的增加和統(tǒng)計軟件的進一步發(fā)展，開始得到了廣泛的應(yīng)用，它首先應(yīng)用于心理學(xué)、社會學(xué)、以后幾乎應(yīng)用于一切學(xué)科，是近20年來應(yīng)用統(tǒng)計領(lǐng)域中發(fā)展最為迅速的一個分支。國外對其應(yīng)用較多，常見于心理、行為及遺傳流行病學(xué)的研究〔2，3〕，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用則相對較少〔4，5〕。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于天津市某三級甲等醫(yī)院2006年1月1日～2008年1月1日收治的闌尾炎(ICD編碼為K35和K36)全部住院并進行手術(shù)的患者，剔除缺失、信息不全和住院費用異常病例，最終得到有效分析病例共計369例。

2.調(diào)查內(nèi)容

本次研究收集的病例信息包括：病案首頁信息、病例中提供的相關(guān)檢查信息并據(jù)此判斷患者是否在住院期間進行了不必要的特殊檢查、參考天津市社會保險基金管理中心《闌尾炎手術(shù)治療基本項目表(三級醫(yī)院)》后經(jīng)歸納合并為若干項住院費用及患者是否屬于醫(yī)療保險患者。

3.分析方法

使用Excel錄入資料，采用LISREL 8.70對闌尾炎患者住院費用影響因素進行結(jié)構(gòu)方程模型的擬合。

結(jié) 果

結(jié)構(gòu)方程模型的建立過程可分為四個步驟，即模型構(gòu)建、模型擬合、模型評價以及模型修正〔6〕。

1.模型構(gòu)建

根據(jù)研究目的，將收集到的變量中的住院天數(shù)、特殊檢查、藥品費、治療費、檢查費、手術(shù)費及固定項目收費、術(shù)中材料費等7項指標作為研究的因變量(其中包括中介變量)，將其余可能對因變量存在影響的指標作為自變量，進行全模型分析。根據(jù)指標間的相關(guān)系數(shù)矩陣結(jié)合專業(yè)知識，同時考慮讓指標含有一定的測量誤差，以更加符合實際情況，以此建立初始因果模型。因作為自變量的7個指標之間相關(guān)性不強且各自表達了不同方面的信息，故將其分別作為單指標潛變量;將作為因變量的7個指標中的治療費、檢查費、手術(shù)費、術(shù)中材料費共同作為一個潛變量(也稱因子，反映診療相關(guān)項目費用)，其余指標均作為單指標潛變量，繪制初始通徑圖并編寫相應(yīng)程序。初始結(jié)構(gòu)方程模型通徑圖見圖1，各潛變量及觀測變量說明見表1。

2.模型擬合

結(jié)構(gòu)方程分析，也常稱為結(jié)構(gòu)方程建模，是基于變量的協(xié)方差矩陣來分析變量之間關(guān)系的一種統(tǒng)計方法，所以也稱為協(xié)方差結(jié)構(gòu)分析。通過測量方程和結(jié)構(gòu)方程建立起指標變量與潛變量之間的關(guān)系。采用極大似然法對數(shù)據(jù)進行擬合。程序經(jīng)過12次迭代后收斂，最終求得模型中各參數(shù)的估計值。

圖1 初始結(jié)構(gòu)方程模型通徑圖

表1 各潛變量及觀測變量一覽表

結(jié)果提示年齡對住院患者藥品費、診療相關(guān)項目費用、住院天數(shù)及是否進行特殊檢查均有影響?；颊呤欠裼嗅t(yī)療保險會影響患者的藥品費用，而研究未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保因素對患者的診療相關(guān)項目費用、住院天數(shù)以及是否進行特殊檢查有影響?；颊呷朐簳r的情況僅對是否進行特殊檢查有影響，對其他因子均無影響。闌尾炎伴有合并癥和(或)并發(fā)癥的患者會影響住院天數(shù)和是否進行特殊檢查。住院期間是否出現(xiàn)搶救會影響患者的藥品費。而患者性別、婚姻狀況以及入院時情況在本次研究中未發(fā)現(xiàn)它們對各項住院費用、住院天數(shù)及是否進行了特殊檢查有影響。另外，本次研究還發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)對患者的藥品費、診療相關(guān)項目費用均有影響。變量間相互關(guān)系及效應(yīng)大小見圖2。

圖2 全模型通徑圖

綜合模型擬合結(jié)果，得出闌尾炎手術(shù)患者住院費用、住院天數(shù)及特殊檢查的影響因素及大小。

結(jié)構(gòu)方程模型的一大優(yōu)勢就是可以將多個希望研究的因變量放在一起同時進行考察，在研究某兩個因素相互作用的同時，兼顧了其他因素的影響，這樣所得出的結(jié)果將更加真實、可信，研究所獲得的信息更加充分、完全，更加符合變量之間真實的關(guān)系。本次研究通過采用SEM構(gòu)建模型并對其進行擬合，得出各外源潛變量可分別通過直接和(或)間接的效應(yīng)對內(nèi)生潛變量產(chǎn)生影響，同時對效應(yīng)的大小作出了估計。其中，外源潛變量對內(nèi)生潛變量的間接效應(yīng)是通過作用于其他內(nèi)生潛變量(在這個過程中，該內(nèi)生潛變量作為中介變量)來實現(xiàn)的。具體表現(xiàn)為：患者年齡這一因素對藥品費、診療相關(guān)項目費用、住院天數(shù)及是否進行了特殊檢查均有影響，其中對藥品費和診療相關(guān)項目費用的影響既有直接效應(yīng)，又通過影響患者的住院天數(shù)而間接對二者產(chǎn)生影響;患者是否為醫(yī)?；颊?、是否進行了搶救對藥品費有直接影響;患者入院情況、是否同時患有合并癥及并發(fā)癥對是否進行特殊檢查有直接效應(yīng);而是否患有合并癥及并發(fā)癥在對住院天數(shù)產(chǎn)生直接效應(yīng)的同時，也通過它對藥品費和診療相關(guān)項目費用產(chǎn)生間接的效應(yīng)。外源對內(nèi)生潛變量的影響及效應(yīng)分解結(jié)果見表3。

表3 ξ對η的影響因素及效應(yīng)分解

本次研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生潛變量之間也存在一定的效應(yīng)。表現(xiàn)為：患者的住院天數(shù)分別影響藥品費和診療相關(guān)項目費用;而后兩者之間又存在一定的相關(guān)關(guān)系。內(nèi)生潛變量間的影響及途徑見表4。

表4 η對η的影響因素及其效應(yīng)

3.模型評價

評價建立的模型，可從以下幾方面著手：

(1)檢視所估計的參數(shù)是否恰當 通過檢視模型的各項參數(shù)估計值，未發(fā)現(xiàn)參數(shù)估計不恰當者。

(2)參數(shù)檢驗 模型擬合結(jié)果表明，所有自由參數(shù)對應(yīng)的t值均大于1.96，可以認為各自由參數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

(3)檢視測定系數(shù) 由于對本次研究的觀察變量人為設(shè)定了測量誤差，且絕大多數(shù)作為單指標潛變量，是采用全模型分析，而不是使用驗證性因子分析，因此用測量方程部分的測定系數(shù)評價擬合效果意義不大。

(4)檢視擬合指數(shù) 線性結(jié)構(gòu)方程模型擬合優(yōu)度的檢驗并不像其他的多元統(tǒng)計分析方法一樣簡單直接，因為沒有一個指標能夠說明模型擬合是否正確，但研究者卻可以根據(jù)這些指標就不同模型的擬合優(yōu)度進行比較。因此，可以根據(jù)多個擬合指數(shù)就不同模型的擬合優(yōu)度進行比較。各指標具體結(jié)果見表5。

表5 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合優(yōu)度指標及擬合指數(shù)

4.模型修正

因本次模型擬合過程中大多數(shù)變量為單指標潛變量，指標的信度是根據(jù)實際情況和專業(yè)上的考慮人為規(guī)定的，因此測量方程的測定系數(shù)均較好。對結(jié)構(gòu)方程，雖然內(nèi)生變量η3、η4的測定系數(shù)不高，但并未將其刪去，主要考慮到它們可能會對η1、η2產(chǎn)生影響，以盡可能全面地發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者住院費用升高的因素。

在擬合過程中，雖然發(fā)現(xiàn)某些測量模型部分的參數(shù)，如X部分、Y部分因子負荷的修正指數(shù)M I較大，但根據(jù)專業(yè)知識尚沒有充分理由使其自由估計，故未予修正。對于結(jié)構(gòu)模型的部分擬合良好，無需修正。

討 論

本研究使用SEM對資料進行分析的一大優(yōu)勢就是將藥品費這一在住院費用中所占比例高、給患者帶來的經(jīng)濟負擔重、亟須并有可能控制的因素從住院總費用中分離出來，單獨考察對其的影響因素，將其余相關(guān)性相對密切的其他費用合并為另一因子(反映診療相關(guān)項目費用的潛變量)單獨考察。與此同時，將同樣對住院費用有影響的住院天數(shù)、特殊檢查作為中介變量(也可以為因變量)研究，使患者住院費用的各個影響因素更加清晰、真實地體現(xiàn)出來。研究發(fā)現(xiàn)，患者是否患有合并癥是通過對住院天數(shù)的影響而間接影響住院費用的，表現(xiàn)為有合并癥的患者其住院天數(shù)會增加，從而間接帶來藥品費、診療相關(guān)項目費用的增高。

研究發(fā)現(xiàn)患者年齡對藥品費的影響既存在直接影響，又通過影響患者的住院天數(shù)對其存在間接效應(yīng)，即藥品費的增加并非是所用藥物的價格高而導(dǎo)致的，相關(guān)文獻也指出患者住院天數(shù)會影響醫(yī)療費用〔7〕，兩者存在明顯的相關(guān)，這與本次研究結(jié)論一致。年齡對藥品費總的影響(效應(yīng)系數(shù)為0.342)可分解為直接影響和通過住院天數(shù)而影響的間接作用(相應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)分別為0.213和0.129)，且患者年齡的增加會導(dǎo)致住院費用的增加。患者住院期間發(fā)生搶救會增加藥品費，這是因為實施搶救的患者多為危重病人，當病人發(fā)生危及生命的情況時，醫(yī)生會增加用藥以挽救患者生命，其藥品費必然上升，但是，其并未具體指出住院天數(shù)對不同費用項目的效應(yīng)大小;同時，將其作為中間因素研究費用變化的文獻也未見報道〔8〕。分析結(jié)果顯示患者是否具有醫(yī)療保險對藥品費的增加有相反的作用，說明通過一系列醫(yī)療保險相關(guān)政策的頒布，醫(yī)院對政策嚴格執(zhí)行，規(guī)范臨床診療途徑，針對醫(yī)?；颊叩挠盟幐鼮橹斏?，在一定程度上對病人的就醫(yī)行為起到規(guī)范作用，亂開藥、開好藥的現(xiàn)象有所遏制，反而會使藥品費降低。研究未發(fā)現(xiàn)患者是否伴有合并癥對住院費用有直接效應(yīng)，而是通過住院天數(shù)的增加間接使住院費用增加。這類患者病情較重，住院期間需要兼顧其他疾病的治療，相應(yīng)延長了住院時間，從而造成費用增加。

患者性別、婚姻狀況、入院時情況以及是否進行了特殊檢查對住院費用的高低均無直接或間接作用，相關(guān)文獻也未見婚姻狀況和入院時情況有意義的報道〔9〕，其原因可能是由于這些變量與某些其他變量存在共線性所致，亦有可能其本身的不同水平對費用確無影響。例如，婚姻狀況在一定程度上反映了年齡的大小，可以通過年齡的效應(yīng)來表達。患者入院時情況與是否患有合并癥存在相關(guān)，入院時情況危急、屬于闌尾炎急性發(fā)作，也會立即實施手術(shù)、這只會減少術(shù)前住院時間，而不一定會對費用產(chǎn)生直接或間接的影響。性別因素對患者費用無影響這一結(jié)論于臨床實踐可以得到較好的證實，即闌尾炎患者不會因為性別的不同而產(chǎn)生費用上的差異。但也有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)性別對闌尾炎患者住院費用是有影響的〔10〕。至于特殊檢查無統(tǒng)計學(xué)意義可能同樣是由于臨床路徑的限制，而且僅發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者所進行的檢查超出闌尾炎常規(guī)檢查一次以上，故本次研究尚未發(fā)現(xiàn)其對費用的影響。

手術(shù)患者的治療費、檢查費、手術(shù)費和材料費之間存在著一定的相關(guān)性，共同反映疾病的診療相關(guān)項目信息，它們在診療相關(guān)項目費用因子上的負荷依次減小。而將藥品費這一給患者經(jīng)濟造成很大壓力的支出項目仍獨立地作為一個因子加以考察。

研究未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險的施行對于診療相關(guān)項目費用的增減產(chǎn)生影響，而對于藥品費的增加有抑制作用，這也提示醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策，按照臨床路徑對患者實施救治，使政策得以很好地貫徹執(zhí)行，惠及百姓。

研究發(fā)現(xiàn)對患者住院天數(shù)和是否進行特殊檢查有影響的因素有年齡、入院時情況和是否伴有合并癥。住院天數(shù)對兩類費用均有影響，這與同類研究的結(jié)果一致〔7〕，從它們之間的通徑系數(shù)可知其對藥品費的影響小于診療相關(guān)項目費用(路徑系數(shù)分別為0.564和0.674)。以上因素雖不可人為控制，但某些醫(yī)療單位仍然通過自身工作效率的提高，如加速病床周轉(zhuǎn)率和縮短患者住院天數(shù)，在使費用降低的同時也實現(xiàn)了自身經(jīng)濟效益的最大化〔11，12〕。

本研究通過使用SEM對天津市某三甲醫(yī)院369例闌尾炎手術(shù)患者住院費用影響因素進行分析，不僅篩選出對其有影響的因素，還發(fā)現(xiàn)不同的因素對它們的影響不同，并且存在直接和(或)間接的影響。目前，SEM在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用尚不多見，本研究采用SEM分析得到的結(jié)果令人滿意，提示在今后的相關(guān)研究中可以嘗試采用此種方法處理類似問題。

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Analysis on the Factors Underlying the Costs of Appendicitis at a 3A Hospital in Tianjin with Structural Equation Model

LiPeng，CaiLi，CuiZhuang，etal．DepartmentofHealthStatistics，TianjinMedicalUniversity(300070)，Tianjin

ObjectiveThe influencing factors of hospitalization expense in patients with appendicitis were analyzed by Structural Equation Modeling(SEM).The results provided the reference on the methodology for future medical applications.MethodsData of hospitalized patients with appendicitis were collected in one of Tianjin 3A hospitals.The collected variables were sorted and summarized to get the different factors.The initial path diagram was then created by combined expertise.Data was anal ysed by using professional statistical software LISREL8.70.ResultsThe results showed that age had direct and indirect impact by the number of hospitalized days to drug and treatment-related costs.The direct path coefficient was 0.213 and 0.209，the indirect effectiveness was 0.129 and 0.154.Whether patients with medical insurance or having emergency treatment influenced the drug cost only.The effect coefficient was-0.105 and 0.200.Whether the patient suffered from complications influenced them through the hospitalized days respectively.The numbers of indirect effect coefficient were 0.078 and 0.093.The direct effects of hospitalized days to them were 0.564 and 0.674.However，no evidence was found to have impacts to gender，marital status and whether or not to be performed by nonessential detection.ConclusionBy using SEM analyze could select the impact factors of 369 appendicitis patients’hospitalization costs，and find out the direct and indirect effects between factors.The results provided the information on the methodology for the related problems.

Appendicitis;Hospitalized cost;Impact factors;Structural equation model;Single disease