天津中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院(300073) 馬蔚姝

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的路徑分析*

天津中醫(yī)藥大學(xué)人文管理學(xué)院(300073) 馬蔚姝

目的研究影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵因素及其傳導(dǎo)路徑，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。方法 按照系統(tǒng)抽樣的方法從2008年天津市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中提取10%參保人員醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)信息，數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 17.0中，應(yīng)用AMOS 17.0構(gòu)建路徑模型，并驗(yàn)證各因素之間的因果關(guān)系及關(guān)系大小。結(jié)果 住院天數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)院類別、病種、藥品費(fèi)用、其他臨床特征、患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征均會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生影響。結(jié)論 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)等協(xié)同努力，采取綜合性措施。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 路徑分析

*：天津市2010年度哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題(TJYY10-2-422)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從廣義上來(lái)說(shuō)，是參保人員患病后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和〔1〕。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)自正式啟動(dòng)以來(lái)，發(fā)展迅速，對(duì)保障參保人群的健康、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革起到非常積極的作用。但隨著人們收入水平的提高，醫(yī)療需求和消費(fèi)水平也隨之提高，加上新藥品、新技術(shù)和新設(shè)備的廣泛運(yùn)用，部分醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的誘導(dǎo)，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用水平不斷攀升，基金運(yùn)行面臨醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)上漲的巨大壓力。因此，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的研究將有助于發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵因素及其傳導(dǎo)路徑，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用受多種復(fù)雜因素的影響，影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的各因素之間具有一定的復(fù)雜性和層次性，存在一定的因果關(guān)系結(jié)構(gòu)。對(duì)于這種復(fù)雜模型，傳統(tǒng)的回歸分析方法存在一定的局限性。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的研究采用路徑分析的方法，則可以通過(guò)建立假設(shè)性的因果關(guān)系模型，來(lái)驗(yàn)證各因素之間是否存在因果關(guān)系，為何種因果關(guān)系，因素間的直接因果關(guān)系與通過(guò)中介變量的間接因果關(guān)系大小如何，進(jìn)而通過(guò)路徑圖清晰、直觀地表達(dá)影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各因素之間復(fù)雜的層次關(guān)系〔2，3〕。

資料與方法

1.資料來(lái)源

樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于在天津市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，按照系統(tǒng)抽樣的方法從中提取了2008年10%的參保人員醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)信息。樣本共 22 566例，其中男性 12 055例，占53.4%，女性10 511例，占46.6%;50～79歲人群所占比例大，達(dá)到總?cè)藬?shù)的73.1%;在職人員6 011例，占26.6%，退休人員16 555人，占73.4%;整體醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用水平上，1萬(wàn)以下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最多，16 789例，占74.4%，5萬(wàn)以上的僅占到1.9%，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用平均數(shù)為9 348元，中位數(shù)為5 997元，最小值為8元，最大值為29 1976元。

2.資料整理

數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0中，經(jīng)篩選從中剔除資料不完整的病例后，應(yīng)用AMOS17.0構(gòu)建路徑模型。

3.路徑分析

(1)選擇內(nèi)生變量 將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用(Y1)和住院天數(shù)(X11)作為內(nèi)生變量，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和住院天數(shù)均呈正偏態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，lg Y1和lg X11均呈近似正態(tài)分布。

(2)選擇外生變量 初步選取性別(X1)、年齡(X2)、住院次數(shù)(X3)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(X4)、藥費(fèi)比例(X5)、醫(yī)院類別(X6)、是否手術(shù)(X7)、是否輸血(X8)、是否耗材(X9)、病種(X10)為外生變量，無(wú)序多分類變量采用啞變量引入方程，醫(yī)院類別以一級(jí)醫(yī)院為對(duì)照組，病種按照ICD-10對(duì)患者的疾病種類進(jìn)行分類，分為20大類，選取疾病順位前五位進(jìn)行分析，以其他病種為對(duì)照組(各影響因素的賦值及代碼見(jiàn)表1)。

表1 各影響因素的賦值及代碼

結(jié)果與分析

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素飽和模型的基礎(chǔ)上進(jìn)行修正，刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑，經(jīng)過(guò)幾次調(diào)整反復(fù)擬合后得到如圖1所示醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的路徑模型，從表2所示模型的適配指標(biāo)來(lái)看，模型擬合理想。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的路徑模型

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用路徑分析修正模型的適配指標(biāo)

該模型所有路徑的P值均達(dá)到0.05的檢驗(yàn)水平。該模型外生變量年齡、住院次數(shù)、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、藥費(fèi)比例、醫(yī)院類別、是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材、病種可以聯(lián)合解釋lg(住院天數(shù))變量32.4%的變異量，外生變量性別、年齡、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、藥費(fèi)比例、醫(yī)院類別、是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材、病種可以聯(lián)合解釋lg(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用)變量70.9%的變異量。

如表3所示的路徑系數(shù)(即標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù))所示，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例對(duì)住院天數(shù)影響最大，并且是負(fù)相關(guān)，其次為藥費(fèi)比例，與住院天數(shù)正相關(guān)。此外，年齡、住院次數(shù)、是否在三級(jí)醫(yī)院就診、是否輸血、是否耗材對(duì)住院天數(shù)均有一定程度的影響，病種對(duì)住院天數(shù)的影響程度輕重不一，其中影響最大的是精神和行為障礙疾病;在不考慮醫(yī)院類別和病種影響的情況下，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響最大的是住院天數(shù)，呈正相關(guān)，其次為個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，為負(fù)相關(guān)。醫(yī)院類別上，與一級(jí)醫(yī)院相比三級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的貢獻(xiàn)最大，并且是正相關(guān)，二級(jí)醫(yī)院的平均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院。不同病種對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響不同，其中影響最大的是精神和行為障礙疾病，并且是負(fù)相關(guān)。此外，是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用均有重要影響。

路徑分析不僅可以檢驗(yàn)變量間的直接作用，而且能夠檢驗(yàn)變量間復(fù)雜、多級(jí)的間接作用。由表4可知，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的影響，年齡、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、藥費(fèi)比例、醫(yī)院類別、是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材、病種這些變量既直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，同時(shí)也通過(guò)住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生間接影響。從總作用來(lái)看，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、醫(yī)院類別、是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材、住院天數(shù)、病種對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響較大。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素路徑模型的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)

表4 外生變量對(duì)內(nèi)生變量的直接作用、間接作用及總作用

討 論

住院天數(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有重要影響，住院天數(shù)越長(zhǎng)，消耗的醫(yī)療資源也越多，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也越高。年齡、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、藥費(fèi)比例、醫(yī)院類別、是否手術(shù)、是否輸血、是否耗材、病種等這些變量對(duì)住院天數(shù)均會(huì)產(chǎn)生影響。減少住院天數(shù)的一個(gè)重要途徑是消除治療準(zhǔn)備期和康復(fù)期的無(wú)效住院天數(shù)，期間病人治療強(qiáng)度并不高但卻承擔(dān)了包括床位費(fèi)和各種綜合服務(wù)費(fèi)在內(nèi)的所有住院費(fèi)用。

個(gè)人負(fù)擔(dān)比例對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響較大，并且是負(fù)相關(guān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越高，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用越少。這也符合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的意圖，即通過(guò)費(fèi)用的合理分擔(dān)，增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)，避免逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，減少不合理和不必要的醫(yī)療服務(wù)支出。

盡管二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療成本和費(fèi)用相對(duì)較高，但大量患者仍涌入二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)科學(xué)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例、起付線等來(lái)引導(dǎo)病人在不同級(jí)別醫(yī)院間合理分流，有效緩解看病難、看病貴問(wèn)題。

不同的疾病發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不同，從疾病順位前五位的病種來(lái)看，慢性疾病已經(jīng)成為威脅人們健康的主要疾病。

藥品費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要組成部分。在本研究中，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成中藥品費(fèi)用合計(jì)占到了總的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的43.34%。藥品費(fèi)用的較高比例成為影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要因素之一，因此控制藥品費(fèi)用成為有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的一個(gè)重要方面。

其他臨床特征包括是否手術(shù)、是否耗材、是否輸血等也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生一定影響。性別、年齡等患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有一定影響，但與其他因素相比，影響程度較小。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用諸影響因素中既包括各種臨床因素，也包括各種社會(huì)學(xué)因素，有些因素對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接產(chǎn)生影響，有些因素則通過(guò)影響住院天數(shù)等中介變量間接對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生影響，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是一個(gè)系統(tǒng)工程〔4〕。這些因素的控制需要采取綜合性措施，通過(guò)政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)的協(xié)同努力，建立良性運(yùn)行機(jī)制。

1.周綠林，李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué).北京：科學(xué)出版社，2006：91.

2.侯杰泰，溫忠麟，成子娟.結(jié)構(gòu)方程模型及其應(yīng)用.北京：教育科學(xué)出版社，2004：198-213.

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Path Analysis on In fluence Factors of M edical Insurance Ex- penditure

MaWeishu．SchoolofHumanitiesandManagement，TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine(300073)，Tianjin

Objective To identify the key factors and conduction path of medical insurance expenditure and to achieve effective control.MethodsBased on the data from the medical insurance database of Tianjin medical insurance settlement center in 2008，a path model was made to analyze the causal relationship of all factors.Results The number of hospital days，personal burden ratio，hospital category，diseases，drug costs，other clinical characteristics and socio-economic characteristics of patients could influence medical insurance expenditure.ConclusionMedical insurance expenditure control is a systematic project.The government，medical insurance institutions，medical institutions，pharmaceutical production and circulation enterprises should concerted efforts and adopt comprehensive measures.

Medical insurance expenditure;Path analysis