劉振華，谷京城*，劉盛林，穆 蘭，楊蒙生，暴繼敏，孟大為，陳魯贊，曲成晶

(1遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001;2遼寧省金秋醫(yī)院; 3寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院;4遼陽市第一人民醫(yī)院)

小兒腺樣體作為咽淋巴環(huán)的一部分，是呼吸道的門戶，以6～7歲時最大，10歲后逐漸萎縮，這種“拋物線”生長方式獨具生理意義。若腺樣體長期呈現病理性肥大狀態(tài)，則易出現中耳疾病、鼻部疾病以及頜面部畸形生長發(fā)育等，尤以分泌性中耳炎(SOM)最常見。我們選取2008年2月～2010年2月收治的腺樣體肥大合并SOM的患兒33例及單純腺樣體肥患兒47例作為研究對象，觀察了腺樣體肥大患兒腺體形態(tài)與SOM的關系?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腺樣體肥大合并SOM的患兒33例(病例組)，男20例，女13例;年齡3～14歲;病程(7±2)個月。本組睡眠中有張口呼吸、打鼾、鼻塞等，其中睡眠呼吸暫停28例。術前檢查發(fā)現鼓室聲導抗圖為B型或C型曲線;鼓氣耳鏡觀察到骨膜色澤變黃30例、光錐彌散或消失28例、鼓室內有液平21例。單純腺樣體肥大患兒47例(對照組)，男22例，女25例;年齡3～14歲。本組睡眠中有張口呼吸、打鼾、鼻塞等;聲導抗及鼓氣耳鏡檢查無異常發(fā)現。兩組患兒既往無腺樣體、扁桃體、鼻腔手術史，不伴有先天顱面畸形或發(fā)育遲緩，無智力障礙。

1.2 術前鼻咽側位數字化X線攝影(DR)檢查患兒端坐或站立，下頜略抬高，頸部不可過伸或過曲，眶耳線與地面平行，中心線通過外耳孔前下方2 cm處，吸氣后攝片。處理DR圖像時，在枕骨斜坡顱外面做一切線，取腺樣體最凸點B與切線做一垂線，交點為A，測得AB距離即為腺樣體厚度(A值);沿垂線反向延長線與硬腭后端或軟腭前中部上端的交點為C，AC距離即為鼻咽腔氣道寬度(N值)。本研究采用一種較簡單的方法:將BC即鼻咽實際氣道寬度(PASI)作為鼻咽后氣道寬度(P值)，N值=A值+P值，計算A/N。根據鄒明舜［1］提出的理論作出判斷:A/N≤0.6為腺樣體正常、0.61～0.71為腺樣體中度肥大、＞0.71為腺樣體病理性肥大。

1.3 術中鼻內鏡下腺樣體形態(tài)觀察 經鼻內鏡觀察兩組患兒的腺樣體形態(tài)及其與毗鄰組織的關系。根據郭智勇［2］等提出的分型標準，將腺樣形態(tài)分為橘瓣型、顆粒濾泡型及平坦型。根據Mlynarek等學者的經驗［3，4］，按照腺樣體邊緣的位置將其分為三個等級組:腺樣體邊緣未及兩側咽鼓管咽口為一級組;一側或兩側咽鼓管咽口被腺樣體不完全覆蓋為二級組;一側或兩側咽鼓管咽口被腺樣體完全覆蓋為三級組。

1.4 腺樣體密度測量 將兩組行腺樣體切除術后得到的腺樣體標本立即置生理鹽水沖洗，無菌紗布快速拭干，用電子天平測量腺樣體質量，用小量桶體積差值法測量形態(tài)不規(guī)則的腺樣體體積。標本在3 min內進行三次質量、體積檢測，分別取均值。據阿基米德定律ρ=m/v計算腺樣體組織密度［5］。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。兩樣本均數的比較用t檢驗，兩個或多個樣本構成比的比較用χ2檢驗，多組間均數比較用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較 詳見表1。

表1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較(±s)

表1 兩組各年齡段患者的P值、A/N比較(±s)

注:與對照組各年齡段相比，*P＜0.01

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2.2 兩組腺樣體形態(tài)比較 病例組顆粒濾泡型、橘瓣型、平坦型腺樣體分別為21、7、5例，對照組分別為7、21、19例，兩組相比，P＜0.01;顆粒濾泡型腺樣體在病例組所占比例較高。在病例組中，腺樣體一、二、三級組分別為2、4、27例，在對照組中分別為18、25、4例，兩組相比，P＜0.01。

2.3 兩組腺樣體密度比較 病例組腺樣體密度為(1.542 2±0.139 2)g/cm3，對照組為(1.131 5± 0.058 2)g/cm3，兩組相比，P＜0.01。

將兩組合并后統計，顆粒濾泡型、橘瓣型、平坦型腺樣體密度分別為(1.527 9±0.101 8)、(1.303 3 ±0.255 1)、(1.101 5±0.208 3)g/cm3，各型相比，P均＜0.05。

3 討論

長期以來關于兒童SOM的發(fā)病機理爭議較大。Suzuki等［5］證實腺樣體是鼻咽部致病微生物的“儲蓄池”。也有學者［6，7］發(fā)現小兒腺樣體肥大與EB病毒、支原體衣原體感染和自身免疫狀態(tài)有一定關系。腺樣體肥大增生對咽鼓管及其周圍組織的壓迫以及由此而發(fā)生的一系列相關生理病理改變則被認為是引起SOM的最常見原因。SOM的高發(fā)年齡與兒童鼻咽部淋巴組織增生年齡相一致的現象，足以證明腺樣體肥大對兒童SOM有重要影響。

在鼻咽側位DR片上能準確測量腺樣體厚度，是目前診斷小兒腺樣體肥大的常用方法［8］。本研究采用較為簡便的方法測量腺樣體的P值，并計算A/N，不但可反映經鼻通氣狀況，顯示氣道阻塞程度，而且可反映腺樣體肥大程度。在本研究病例組中，隨著患兒年齡的增長，P值呈增大趨勢，A/N逐漸減小，可見其腺樣體生長趨勢已脫離了“拋物線”式的生長規(guī)律。肥大的腺樣體逐漸壓迫咽鼓管，導致中耳內氣壓不能與外界互相調節(jié)，使得鼓室逐漸出現負壓而發(fā)生SOM。病例組中腺樣體三級組占30.3%，而對照組中三級組僅占2.13%。這為SOM發(fā)病機制中的腺樣體對咽鼓管的機械阻塞壓迫作用提供了有力的證據。同時，我們認為當P值≤5 mm，結合臨床可視為腺樣體肥大的手術指征。

顆粒濾泡型腺樣體在本研究病例組中所占比例較高。腺樣體肥大的病程越長，腺樣體內可潛藏的病原菌種類和數目就越多，腺樣體中肥大細胞分布密度及其總數越大，釋放組胺等炎性遞質越多，肥大細胞脫顆粒引起的免疫反應越強;組胺及參與變態(tài)反應的生物活性遞質能使毛細血管通透性增高、腺樣體分泌增加、平滑肌收縮，使得腺樣體表面呈現顆粒濾泡狀，從而導致咽鼓管黏膜水腫，咽鼓管功能減弱而引起SOM［9］。

本研究中病例組腺樣體密度明顯高于對照組，且顆粒濾泡型腺樣體密度高于其他兩型。這不僅進一步證實了上述我們對引起腺樣體形態(tài)學差異的分析結果，而且推測隨著腺樣體肥大的病程延長，微生物反復刺激腺樣體增生，使得SOM發(fā)病率上升，而腺樣體也隨著這種刺激逐漸趨于纖維化，密度隨之相應增大。

［1］鄒明舜.兒童增殖腺—鼻咽腔比例測定的臨床價值［J］.中華放射學雜志，1997，31(2):190-192.

［2］郭智勇，曹波，劉廣平，等.小兒腺樣體形態(tài)學觀察及臨床相關性研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，8(21):372-374.

［3］Mlynarek A，Tewfik MA，Hagr A，et al.Lateral neck radiography versus direct video rhinoscopy in assessing adenoid size［J］.J Otolaryngol，2004，33(6):360-365.

［4］Cassano P，Gelardi M，Cassano M，et al.Adenoid tissue rhino pharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67(12):1303-1309.

［5］Suzuki M，Watanabe T，Mogi G.Clinical，bacteriological，and histological study of adenoids in children［J］.Am J Otolaryngol，1999，20(2):85-90.

［6］Sclafani P，Ginsburg J，Shah K，et al.Treatment of symptomatic chronic adenotonsillar hypertrophy with amoxicillin/clavulanate potassium:short-and long-term results［J］.Pediatrics，1998，101 (4):675-681.

［7］張關萍，寧波，李永奇，等.衣原體感染與分泌性中耳炎的初步研究［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(2):92-99.

［8］陳魯贊，谷京城.腺樣體肥大的X線診斷進展［J］.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2010，18(2):118-120.

［9］尹桂茹，岳卓立，胡建功.腺樣體免疫狀況與分泌性中耳炎的相關性研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(13):588-589.