鄭敬利

（四川省成都市譽美醫(yī)院 成都 610075）

多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔臨床療效觀察

鄭敬利

（四川省成都市譽美醫(yī)院 成都 610075）

目的：觀察和評價多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：將68例環(huán)狀混合痔患者隨機分為治療組40例，行多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術，對照組28例，行外剝內扎術。結果：治療組痊愈38例(95.0%)，顯效2例(5.0%)；對照組痊愈25例(89.3%)，顯效3例(10.7%)：兩組療效差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后肛門疼痛、肛緣水腫、肛緣贅皮差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔療效確切可靠、術后并發(fā)癥較少較輕，值得臨床推廣運用。

環(huán)狀混合痔；手術治療；療效觀察

環(huán)狀混合痔是肛腸科臨床常見病，也是難治性疾病之一，手術是治療的重要方法，手術時切除過多易致肛管狹窄、直腸黏膜外翻等后遺癥，切除過少又不能有效消除癥狀體征、有較多贅皮殘留，患者滿意度不高。為此，我們從2009年起，采用多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔，取得滿意療效?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例病人均為2009年6月～2010年7月我院肛腸科住院患者，符合中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《痔臨床診治指南（草案）》[1]擬定的診斷標準。治療組40例，男23例，女17例；年齡最小29歲，最大69歲，平均43.2歲；病程2～32年。對照組28例，男18例，女10例；年齡最小31歲，最大72歲，平均年齡44.3歲；病程3～29年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有病例術前作必要的全身及?？茩z查，術前備皮灌腸。術后仰臥2 h，當天臥床休息，進軟食或流質飲食2 d，控制大便2 d。預防性應用抗生素、止血藥物3 d。術后第一日晚睡前服用潤腸通便藥物，第一次排便后正常飲食。每日便后坐浴換藥，觀察傷口情況。

1.2.1 治療組 行多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術。（1）患者取側臥位，常規(guī)消毒骶尾部，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后轉截石位，消毒并鋪無菌巾，消毒肛管及直腸下段，適當擴肛約2 min，盡量充分顯露痔核，觀察痔核分布、嚴重程度，設計手術方案。結合痔核及之間的自然分界，合理設計切口的位置、寬度、數目，一般可分3～4個區(qū)域行外剝內扎硬注術，多選3、7、11點位母痔區(qū)，另據病情在外痔區(qū)行放射狀小切口。（2）先用血管鉗逐一于齒線上約0.5 cm處鉗夾痔區(qū)黏膜并拖出肛外，分別在痔區(qū)黏膜下層注入1:1消痔靈注射液，至黏膜腫脹隆起、表面發(fā)白見清晰血管紋理。（3）在痔核明顯區(qū)域的外痔部分做“V”形切口至齒線，牽起痔塊，剝離外痔靜脈叢及血栓，齒線以上切口內收，直至齒線上0.5 cm處，使切口整體呈棱形或梭形，用血管鉗鉗夾游離皮瓣和其上對應的內痔痔核的基底部，鉗夾時注意對合外痔切口，使之平整呈放射狀或線狀，于鉗下在內痔基底部用2-0帶針絲線行“8”字貫穿縫扎，適當剪除結扎線遠端的痔殘端，并清除切口兩側皮下曲張的靜脈叢。同法處理其他點位混合痔。（4）在相鄰外剝術口之間的外痔部分行放射狀或梭形小切口，潛行剝離兩側皮膚并予清除其下及切口內的曲張靜脈叢和血栓，并適當延長切口至肛緣外約1 cm。放射狀小切口可據實際情況作一個或多個，既可減少外剝切口過大，又可充分減壓、剝除外剝切口外皮膚下的曲張靜脈叢和血栓。

1.2.2 對照組 行外剝內扎術。操作同治療組的（1）、（3）。

1.3 術后并發(fā)癥觀察指標 參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》中的術后反應觀測標準[2]擬定。（1）肛門疼痛：Ⅰ度：肛門疼痛較輕，可以忍受，不必處理。Ⅱ度：肛門疼痛，無明顯的痛苦表情，服用一般的止痛藥即可緩解。Ⅲ度：肛門疼痛較重，表情痛苦，需用杜冷丁類藥物方能止痛。（2）術后便血：Ⅰ度：便后手紙帶血、糞便外帶少量血。Ⅱ度：大便時排出較多的血液和血塊，無明顯的心悸、頭暈等休克癥狀，經一般處理可以止血。Ⅲ度：術后大量出血，伴有出血性休克，需縫扎止血及特殊處理。（3）肛緣水腫：參照盧敏對混合痔術后肛緣水腫評價標準擬定[3]。輕度：切口周圍組織輕度隆起，范圍較小，皮紋存在，觸痛較輕，尚可忍受，對生活及睡眠基本無影響。重度：切口周圍組織重度隆起，范圍較大，崩急高突，皮色光亮，疼痛明顯，難以忍受，嚴重影響睡眠與生活。（4）肛緣贅皮：術后仍有肛緣贅皮殘留，常有異物感，可影響肛門衛(wèi)生清潔。

1.4 療效判定標準 根據1994年《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》[4]擬定。痊愈：臨床癥狀和痔消失或基本消失。顯效：臨床癥狀明顯改善，痔明顯縮小。有效：臨床癥狀改善，檢查見痔有縮小。無效：臨床癥狀及痔無變化。

1.5 統計方法 統計軟件采用SPSS16.0。計量資料呈正態(tài)分布且方差齊時，組間比較采用t檢驗；如不呈正態(tài)分布或方差不齊則用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組痊愈38例（95.0%），顯效2例（5.0%），療程（16.33±2.18）d；對照組痊愈25例（89.3%），顯效3例（10.7%），療程（18.29±2.63）d。兩組近期臨床療效、療程均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組術后主要并發(fā)癥情況 見表1。

表1 兩組術后并發(fā)癥比較 例

3 討論

環(huán)狀混合痔臨床常表現為程度不同的內痔脫出，肛緣外痔靜脈叢曲張或皮贅，可伴有便血、溢液、瘙癢、嵌頓等癥狀。目前手術治療的主要術式有外剝內扎術及PPH術等，傳統外剝內扎術后常殘留有肛緣皮贅，患者會產生治療不徹底的心理，有時還需再次手術修剪皮贅；PPH術主要適用于環(huán)狀內痔或環(huán)狀混合痔以內痔為主者，但費用較高。與傳統外剝內扎術相比，多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔，兩組近期臨床療效、療程均無顯著性差異，但在術后疼痛、水腫、皮贅殘留方面差異有統計學意義。該術式在相鄰外剝術口之間的外痔部分行放射狀或梭形小切口能較合理地切除多余結締組織皮贅，避免外剝切口過寬；同時多放射狀小切口可有效減壓、更方便更徹底剝除外痔曲張的靜脈叢，故可有效減輕術后肛緣水腫，加之可減小外痔部分切口寬度，也可不同程度地減輕術后肛門疼痛。臨床觀察表明，多放射狀小切口配合外剝內扎硬注術治療環(huán)狀混合痔具有療效可靠、操作簡便、術后并發(fā)癥輕等優(yōu)點，是治療環(huán)狀混合痔比較理想的術式，值得臨床推廣應用。

筆者體會，治療環(huán)狀混合痔應注意以下幾點：（1）注意觀察痔核的分布及大小，仔細設計結扎點、切除位置及范圍。（2）內痔結扎點要呈齒形分布，因環(huán)狀混合痔患者痔核反復脫出多伴有直腸黏膜松弛，在行貫穿縫扎時應于內痔基底部頂端進針，這樣可起到懸吊作用。（3）放射狀小切口可據實際情況作一個或多個，既可減少外剝切口過大，又可充分減壓、剝除外剝切口外皮膚下的曲張靜脈叢。（4）行外剝內扎術時先處理痔核明顯嚴重的區(qū)域。（5）術中注意充分保留皮膚黏膜橋，寬度應在0.5 cm以上。（6）術后排便過早、大便干結及時間較長會增加肛門水腫的發(fā)生幾率和程度，控便、便前服用通便藥物可有效減輕術后水腫。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南（草案）[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(5):415-416

[2]王凈凈,龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標準[M].長沙:湖南科學技術出版社,1993.359-362

[3]盧敏.混合痔術后肛緣水腫防治體會[J].中國現代普通外科進展, 2009,12(4):363-364

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準[S].南京:南京大學出版社,1994.132

R 657.18

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.023

2010-10-25）