王秋玉 唐麗麗

（山東省濰坊市中醫(yī)院 濰坊 261041）

中藥通管方聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕的臨床研究*

王秋玉 唐麗麗

（山東省濰坊市中醫(yī)院 濰坊 261041）

目的：觀察中藥通管方聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管阻塞性不孕的臨床療效，探討其作用機(jī)理。方法：將輸卵管阻塞性不孕患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組各30例，治療組行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，術(shù)后應(yīng)用中藥通管方口服加灌腸，對(duì)照組行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，術(shù)后應(yīng)用婦炎康顆?？诜优柩浊逅ㄖ蹦c用藥，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年觀察輸卵管通暢情況及患者受孕情況。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月輸卵管通暢率，治療組66.7%，明顯高于對(duì)照組46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率，治療組43.3%，對(duì)照組26.7%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中藥通管方聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)有利于輸卵管復(fù)通，可促進(jìn)輸卵管恢復(fù)正常功能，提高受孕率。

腹腔鏡手術(shù)；輸卵管阻塞；不孕；通管方

輸卵管具有拾卵子、精子和早期胚胎的運(yùn)送功能,又是正常的受精場(chǎng)所。輸卵管因素不孕是女性不孕癥中最常見(jiàn)的原因之一，在不孕的夫婦中有12%屬輸卵管因素[1]。輸卵管性不孕是女性不孕癥中最難解決的課題之一，輸卵管性不孕的治療及防治術(shù)后再粘連是臨床上需要解決的關(guān)鍵及難點(diǎn)課題。我院自2008年9月～2010年9月對(duì)30例輸卵管阻塞性不孕患者行中藥通管方聯(lián)合腹腔鏡治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年9月～2010年9月在我院婦科住院治療的輸卵管阻塞性不孕患者60例，年齡23～34歲，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，平均年齡（28.6±5.4）歲，對(duì)照組30例，平均年齡（28.4± 5.3）歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。60例均無(wú)心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病及精神疾病，無(wú)生殖系統(tǒng)畸形、急性炎癥，無(wú)遺傳性及免疫性等疾病，其配偶生殖功能均正常。

1.2 手術(shù)器械及藥物 （1）奧林巴斯電子腹腔鏡；（2）菲利普數(shù)字X線(xiàn)機(jī)；（3）通管方，婦炎康顆粒，盆炎清栓。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 性生活正常，未避孕1年未孕，排除男方因素，女方排除排卵障礙性不孕、免疫性不孕及宮腔鏡下排除子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等因素，輸卵管造影提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通或積水者。

1.4 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管炎，輸卵管周?chē)尺B、扭曲呈結(jié)節(jié)狀增粗、積水、傘端閉鎖或狹窄。輕度表現(xiàn)為輸卵管、卵巢部分粘連，中度可見(jiàn)輸卵管、卵巢、子宮、盆腔廣泛粘連且較緊密，重度則子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、腸管、盆底、盆側(cè)壁粘連包裹而無(wú)法辨別正常組織。鏡下美蘭通液提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通或積水者。

1.5 方法

1.5.1 治療組 行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，加用中藥通管方口服及保留灌腸綜合治療。腹腔鏡下整形術(shù)：于月經(jīng)干凈3～7 d手術(shù)。腹腔鏡探查子宮、輸卵管及盆腔粘連情況，并根據(jù)探查情況行盆腔、輸卵管、卵巢周?chē)尺B松解，輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)。全麻成功后，取膀胱截石位，作臍部開(kāi)放式切口1 cm，氣腹針穿刺及人工氣腹，置入10 mm Trocar穿刺套管及腹腔鏡，雙下腹髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3點(diǎn)作第2、3穿刺點(diǎn)，置入5 mm Trocar。合并子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢巧克力囊腫行異位病灶燒灼或囊腫剝除術(shù)，在恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢正常解剖結(jié)構(gòu)后，行美蘭輸卵管通液術(shù)。通管方組成：當(dāng)歸9 g，桃仁9 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，紅花9 g，穿山甲6 g，澤蘭9 g，路路通6 g，虎杖15 g，馬鞭草15 g。制備：按比例配料，第一次煎藥約1.5 h，第二次煎藥約1 h。煎出液靜置后過(guò)濾去除不潔物質(zhì)。濃縮去除水分成膏狀，然后烘干研末。月經(jīng)干凈第1天開(kāi)始口服，10 g/次，3次/d，服用15 d。月經(jīng)干凈2 d后開(kāi)始保留灌腸，1次/d，連用15 d為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)，術(shù)后應(yīng)用婦炎康顆?？诜?盆炎清栓直腸用藥。婦炎康顆粒6 g，沖服，3次/d，月經(jīng)干凈第1天開(kāi)始口服，服用15 d。盆炎清栓直腸用藥，月經(jīng)干凈2 d后開(kāi)始，1次/d，連用15 d為1個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：妊娠或子宮輸卵管造影確診雙側(cè)輸卵管通暢或單側(cè)通暢（一側(cè)切除）。好轉(zhuǎn)：子宮輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管不通暢轉(zhuǎn)為單側(cè)輸卵管不通，或輸卵管不通轉(zhuǎn)為通而不暢。無(wú)效：子宮輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管不通。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年兩組輸卵管通暢率、受孕率及療效。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 所有計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以上資料由SPSS13.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)療程后兩組輸卵管通暢率比較 見(jiàn)表1。治療組輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 子宮輸卵管碘油造影輸卵管通暢情況 例

2.2 1年后兩組受孕率比較 見(jiàn)表2。兩組受孕率有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 兩組療效比較 見(jiàn)表3。兩組有效率有顯著性差異（P＜0.05）。

表3 兩組療效比較 例

3 討論

輸卵管是精子通過(guò)、精卵結(jié)合、受精卵運(yùn)送的重要渠道，輸卵管功能良好是妊娠的必要條件。輸卵管阻塞性不孕絕大多數(shù)是由于繼發(fā)各種感染后輸卵管黏膜炎癥充血、纖毛細(xì)胞破壞、輸卵管腔粘連、輸卵管傘端粘連閉鎖形成輸卵管積水，造成輸卵管阻塞，影響攝卵及精子、受精卵的運(yùn)送。腹腔鏡手術(shù)可觀察盆腔臟器、輸卵管形態(tài)、傘端情況、管外粘連及盆腔的其它病變，根據(jù)不同病變行盆腔粘連分離術(shù)[2]。腹腔鏡下通液，不僅能準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢度及阻塞部位，還對(duì)不孕癥患者進(jìn)行相應(yīng)輸卵管成形術(shù)、造口術(shù)及輸卵管通液術(shù)，觀察輸卵管的通暢情況，已成為評(píng)價(jià)輸卵管通暢度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，也是治療輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的重要手段。輸卵管性不孕患者多合并慢性輸卵管炎，繼發(fā)的逆行感染可破壞輸卵管腔內(nèi)纖毛，輸卵管內(nèi)腔可出現(xiàn)上皮層缺失并找到炎癥細(xì)胞，在電鏡下可以看到嚴(yán)重的上皮脫落伴纖毛和微絨毛的損害[4]，從而影響輸卵管的蠕動(dòng)及拾卵、輸送受精卵等功能，臨床上常導(dǎo)致不孕、異位妊娠。腹腔鏡手術(shù)能改善盆腔環(huán)境，恢復(fù)盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，疏通輸卵管，整復(fù)后的輸卵管通暢情況、壺腹部黏膜狀態(tài)、管腔質(zhì)地是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素[5]。

目前腹腔鏡手術(shù)疏通阻塞、分離粘連是輸卵管阻塞性不孕的主要治療手段，但術(shù)后如何防止輸卵管的再粘連、再阻塞及恢復(fù)良好的輸卵管蠕動(dòng)、運(yùn)卵功能，達(dá)到妊娠的目的，是一個(gè)比手術(shù)治療更重要的問(wèn)題。手術(shù)雖然可以恢復(fù)輸卵管的外部形態(tài)及物理性通暢，但不能迅速恢復(fù)盆腔器官因慢性炎癥刺激、長(zhǎng)期粘連和積液所造成的輸卵管功能障礙，如果沒(méi)有后續(xù)治療，容易再次發(fā)生粘連。Yaron等[6]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡粘連松解術(shù)后，仍有96%再次形成粘連。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕主要為濕熱瘀結(jié)，蓄積胞中，氣血運(yùn)行不暢，日久胞脈沖任瘀血、經(jīng)脈不通而致胞脈瘀阻造成不孕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“無(wú)子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也。”故臨床治療上除以清熱利濕為主外，還應(yīng)佐以活血化瘀治療?，F(xiàn)代藥理研究也證明，活血化瘀中藥能改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)，具有調(diào)節(jié)合成代謝、促進(jìn)炎癥物質(zhì)的消散吸收、松解瘢痕粘連的作用，有利于輸卵管復(fù)通；可促進(jìn)管腔黏膜上皮的修復(fù)與再生，改善輸卵管內(nèi)的受精環(huán)境，提高輸卵管運(yùn)送精子、卵子及受精卵的功能。清熱解毒利濕藥具有廣譜抗菌、抗病毒、提高機(jī)體免疫力的作用，而活血化瘀中藥在疏通瘀滯、松解粘連、改善輸卵管腔的纖維化、促進(jìn)損傷內(nèi)膜的再生方面有其獨(dú)特之處，且還能降低毛細(xì)血管通透性，減少水腫，改善局部微循環(huán)，有利于輸卵管功能的恢復(fù)，從而提高妊娠率[7]。

通管方是我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，以清熱利濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主治療的中藥復(fù)方，多年來(lái)，已進(jìn)行多項(xiàng)科研及前期研究，表明能夠改善輸卵管的通暢度，治療不孕[8]。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕已廣泛開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)加通管方口服及灌腸可以提高治療輸卵管阻塞性不孕的臨床有效率，有利于輸卵管復(fù)通，可促進(jìn)輸卵管恢復(fù)正常功能，提高受孕率，值得臨床推廣。

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Objective:To observe the effect of TongGuanFang combined laparoscopy in treating tubal obstruction infertility and to explore its mechanism.Methods:60 Cases of tubal obstruction infertility were randomly divided into two groups:30 cases in treatment group and 30 cases in control group.The patients in both groups were given laparoscopy.In addition,TongGuanFang were given to patients in the treatment group after the operation.Fuyankang particles and Penyanqing plug were given to patients in the control group after the operation.Tubal patency and pregnancy in patients were observed one year after operation.Results:The pregnancy rate in the treatment group was 43.3%,and that of the control group was 26.7%,the difference between the two groups was significant(P＜0.05).Conclusion: TongGuanFang combined laparoscopy maybe beneficial to promote normal tubal function,and to increased the pregnancy rate.

Laparoscopy;Tubal obstruction;Infertility;TongGuanFang

R 711.6

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.003

山東省濰坊市中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目

2010-11-16）