李伯群 吳 睿 許夢雅 (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

超早期氣管插管支持下中西醫(yī)康復(fù)治療重型顱腦損傷65例療效分析

李伯群 吳 睿 許夢雅 (鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014)

重型顱腦損傷;氣管插管術(shù);中西醫(yī);康復(fù)治療

重型顱腦損傷保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵措施之一。而給予超早期氣管插管對于維持正常的呼吸功能，爭取積極治療具有重要意義。中西醫(yī)康復(fù)治療對疾病的預(yù)后及提高生活質(zhì)量有積極影響。本文對我科2000年6月至2010年6月期間收治的重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討超早期氣管插管及中西醫(yī)康復(fù)治療對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 129例患者均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為重型顱腦損傷，男59例，女70例;年齡52～79歲，平均61.5歲，其中52～60歲105例，≥61歲24例。主要診斷:廣泛腦挫裂傷79例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫16例，原發(fā)腦干損傷7例，軸索損傷4例，合并腦實(shí)質(zhì)出血65例;其中開放型顱腦損傷5例，破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔出血22例，并發(fā)腦疝39例，手術(shù)治療120例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)GCS評(píng)分≤8分;(2)發(fā)病前無呼吸道、肺部疾病史;(3)入院時(shí)無其他重要臟器損傷。

1.1.2 分組 急診超早期氣管插管組氣管插管時(shí)機(jī):①呼吸道分泌物增多，痰中發(fā)現(xiàn)有血性分泌物且咳嗽反射減弱或不易咳出者。②合并有面顱損傷、胸部嚴(yán)重?fù)p傷、呼吸道燒傷、頸髓損傷等。③嘔吐頻繁，顱底骨折嚴(yán)重且有大量出血或腦脊液漏，易造成誤吸者。④有呼吸暫停、鼾式呼吸等呼吸衰竭征象者。⑤呼吸頻率 ＞28次/min，血氧飽和度 ＜90%，PaO2＜10.79 kPa，經(jīng)輸氧無改善。配合中藥活血通絡(luò)、醒腦開竅、調(diào)和臟腑治療。非早期氣管插管組(對照組)氣管插管時(shí)機(jī):①患者出現(xiàn)上述情況，常規(guī)治療超過3 d病情無好轉(zhuǎn);②痰液黏稠、位置較深，無法吸出;③誤吸嚴(yán)重;④呼吸頻率＞28次/min，血氧飽和度＜90%，PaO2＜10.97 kPa，經(jīng)輸氧無改善者。

1.2 方法

1.2.1 中醫(yī)治療 (1)中藥:活血通絡(luò)、醒腦開竅、調(diào)和臟腑，組方:石菖蒲30 g、川芎20 g、生熟地各15 g、女貞子20 g、益智仁30 g、藿香 15 g、黃精15 g、白術(shù)25 g、茯苓 30 g、白芍20 g、黃芪40 g、三七粉5 g沖服、仙茅10 g、紅花12 g、酸棗仁20 g、甘草6 g，1付/d，水煎服，分2次服用，連續(xù)服用2 w。如有發(fā)熱，配安宮牛黃丸1/2丸，2次/d，鼻飼。出血量大可加仙鶴草30 g，棕炭20 g，側(cè)柏炭30 g;如有感染可加黃芩15 g，黃連12 g，蒲公英30 g。(2)針灸:取穴分2組:第1組:百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)、人中、涌泉。第2組:太沖、三陰交、百會(huì)、大椎、風(fēng)池、十宣放血。頭部平刺，肢體部直刺，人中強(qiáng)刺激，不留針，以雙目盈淚為度，十宣穴每周放1次血，2組交替，1次/d，留針30 min，連用2 w。可配合艾灸，灸足三里、關(guān)元、腎俞、百會(huì)，隔日1灸，每穴灸20 min，局部以潮紅、溫?zé)釣槎取?3)按摩:手法采用一指禪、點(diǎn)穴、拿法、揉法、捏法、拍法、滾法、推法等，每次選用2～3個(gè)手法交替使用，頭部和四肢分開做，上午頭部，下午四肢，30 min/次。手法為輕-重-輕，治療2 w。

1.2.2 小腦頂核電刺激與肌電刺激 應(yīng)用翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的HXY-B2變頻式經(jīng)顱磁腦病生理治療儀，應(yīng)用小腦頂核電刺激:將4個(gè)電極片貼于患者兩耳后乳突處，治療參數(shù)設(shè)置:模式2，頻率強(qiáng)度70% ～90%(以病人能耐受為佳)，時(shí)間30 min/次，1次/d，15 d為1個(gè)療程。肢體電極放置于:(1)患側(cè)上肢岡上肌肌腹和三角肌中后部纖維上，以出現(xiàn)明顯的聳肩動(dòng)作為宜，(2)患側(cè)下肢脛骨前肌肌腱上，以出現(xiàn)明顯的踝背伸動(dòng)作為宜。治療參數(shù)設(shè)置:模式為功能性電刺激治療，頻率50 Hz，強(qiáng)度均為3 ～6(以患者能耐受為宜)，30 min/次，1 次/d，15 d為1個(gè)療程。

1.2.3 康復(fù)治療 (1)良肢位擺放:盡可能保持上肢肩帶前伸，肘關(guān)節(jié)伸展、前臂外旋、腕背伸、手指伸展位。下肢髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背屈位。(2)被動(dòng)活動(dòng):在無疼范圍內(nèi)完成肩關(guān)節(jié)屈曲伸展、內(nèi)收外展、內(nèi)外旋，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈側(cè)偏，手指屈伸運(yùn)動(dòng)等全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)。(3)神經(jīng)生理學(xué)療法:①Bobath療法，控制關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)用反射性抑制模式(reflex inhibiting pattern，RIP);②Rood技術(shù)，興奮性手法:刺激上肢伸肌、下肢屈肌，如:快而輕的牽張;當(dāng)屈到ROM的極限后再進(jìn)一步牽張;輕叩肌腱或肌腹;有力的壓縮關(guān)節(jié)，應(yīng)用皮膚、本體等刺激促進(jìn)肌肉收縮。抑制性手法:輕輕的壓縮關(guān)節(jié);在肌腱附著點(diǎn)上加壓;持續(xù)的牽張;緩慢地將病人從仰臥位翻到側(cè)臥位。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用Glasgow(GCS)昏迷量表計(jì)算患者治療前后GCS評(píng)分，低氧血癥、肺部感染和死亡的發(fā)生，簡易精神狀態(tài)(MMSE)量表、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分法、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)Barther指數(shù)積分法評(píng)價(jià)患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件。采用t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者治療前后GCS評(píng)分比較見表1。兩組患者療效比較，組間比較總有效率差異顯著(P＜0.01)，見表2。29例患者各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)的比較見表3。

表1 患者治療前后GCS評(píng)分比較(n)

表2 兩組患者療效比較(n)

表3 29例患者治療前后康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

表3 29例患者治療前后康復(fù)指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 治療前 治療后 P值Fugl-Meyer 13.01±1.60 46.41±3.61 ＜0.01 MMSE 9.01±6.42 15.18±8.62 ＜0.01 ADL 15.12±2.60 48.52±6.33 ＜0.01

3 討論

重型顱腦損傷患者保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵措施之一。氣管插管是維持氣道通暢操作簡便、效果可靠、迅速有效的方法，對已經(jīng)出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸衰竭者無疑應(yīng)立即氣管插管，但對氣道尚能通暢、血?dú)庵笜?biāo)正常、有呼吸衰竭可能者，臨床工作中常有猶豫不決，以致延誤搶救時(shí)機(jī)的現(xiàn)象。在第14屆國際意外事故和交通醫(yī)學(xué)會(huì)議上，土耳其Ege指出:如能在傷后5 min內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18% ～25%受傷者的生命可因此而得到挽救或避免致殘〔1〕。

及時(shí)適當(dāng)?shù)闹形麽t(yī)康復(fù)治療可以減輕和避免腦損傷后某些繼發(fā)性病理改變及并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，改善預(yù)后。我們在治療過程中，充分發(fā)揮中藥醒腦開竅、活血化瘀、健腦益智的作用;針灸、按摩、達(dá)到舒筋活絡(luò)，改善肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及提高患者吞咽、二便功能的作用〔2〕。國內(nèi)有研究也證實(shí)，電刺激小腦頂核后，腦血流量明顯增加，額葉和頂葉可增加2倍以上，提示電刺激小腦頂核可能對腦血流量起重要的調(diào)節(jié)作用。其機(jī)制可能是小腦頂核受到刺激后通過腦內(nèi)的固有神經(jīng)通路使腦血管擴(kuò)張，微循環(huán)得到改善，緩解腦組織缺血、缺氧，減輕腦水腫，從而改善腦循環(huán)功能，以利于受損細(xì)胞的修復(fù)和再生〔3〕。肢體肌電刺激可使失去上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌肉產(chǎn)生收縮，以補(bǔ)償所喪失的肢體運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也刺激傳入神經(jīng)促使肢體功能重建的作用;神經(jīng)生理療法利用特殊的運(yùn)動(dòng)模式，反射活動(dòng)，本體和皮膚刺激以抑制異常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng);或順應(yīng)中樞神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的規(guī)律，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，以治療中樞神經(jīng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能的障礙。

總之，對重度顱腦外傷患者的治療，主張?jiān)诓坏⒄`其他搶救措施的同時(shí)，應(yīng)盡早予以氣管插管，值得注意的是，氣管插管僅是搶救重度顱腦外傷患者呼吸道并發(fā)癥的重要手段，重度顱腦外傷患者的預(yù)后還是取決于顱腦損傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥的處理及中西醫(yī)康復(fù)治療的掌握等。

1 趙洪洋，李美華.顱腦損傷死亡原因探討〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2008;14(3):180.

2 周文科.腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)〔J〕.中國康復(fù)，2006;21(2):103-4.

3 賈 帆，黃 微，張 玲，等.小腦頂核電刺激治療在腦梗死早期康復(fù)中的療效觀察〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008;11(10):57.

R651.1+5

A

1005-9202(2011)12-2347-02

李伯群(1962-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)學(xué)研究。

〔2010-01-20收稿 2011-02-20修回〕

(編輯 徐 杰)