曾治平 劉惟優(yōu) 黃清云 (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 贛州 341000)

老年吸入性肺炎患者143例臨床分析

曾治平 劉惟優(yōu) 黃清云 (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 贛州 341000)

老年吸入性肺炎;臨床特點(diǎn);防治

吸入性肺炎是臨床常見(jiàn)病，常致呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。老年吸入性肺炎病死率高，為提高臨床醫(yī)生的診治水平，本文將我院近5年間收治的老年吸入性肺炎病例作以下臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組143例吸入性肺炎患者中，男76例，女67例;年齡62～93〔平均(74.7±12.6)〕歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)〔1〕①有誤吸史，進(jìn)食嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘?jiān)?②反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰及肺部炎癥陰影(胸部影像證實(shí));③經(jīng)鼻飼和抗生素治療后才能控制肺炎。本組入選患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基礎(chǔ)疾病 143例中存在1種基礎(chǔ)疾病9例，2種32例，3種57例，4種或以上45例。常見(jiàn)疾病種類(lèi)分布見(jiàn)表1。

表1 143例老年吸入性肺炎患者基礎(chǔ)疾病種類(lèi)

1.4 誘發(fā)因素 143例中長(zhǎng)期留置胃管(或十二指腸管)鼻飼69例，長(zhǎng)期臥床57例，使用呼吸機(jī)47例，營(yíng)養(yǎng)不良41例，手術(shù)治療37例，麻醉過(guò)量或服用鎮(zhèn)靜劑17例。使用免疫抑制劑(如激素、甲氨蝶呤等)16例，酒精中毒12例，放化療11例。

1.5 臨床特點(diǎn)

1.5.1 臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱132例，均無(wú)明確熱型。部分病例可伴寒戰(zhàn);②咳嗽、咳痰128例，其中咳黃膿痰84例;③呼吸困難103例;④胸痛48例;⑤咯血21例;⑥肺部可聞及干、濕啰音137例;⑦神志淡漠79例。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血常規(guī)分析:白細(xì)胞(4～10)×109/L 45例，＞10×109/L 83例，＜4.0×109/L 15例;中性粒細(xì)胞比例＜0.75 28例，0.75～0.85 61例，＞0.86 54例，最高達(dá)0.96;②病原學(xué):本組患者均行3～7次病原體培養(yǎng)，143例共培養(yǎng)出病原菌223株，革蘭陰性桿菌(GNB)156株，其中大腸埃希菌44株，銅綠假單胞菌35株，肺炎克雷伯菌19株，居前3位。其他GNB有陰溝腸桿菌、聚團(tuán)腸桿菌、奇異變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、嗜麥芽窄假單胞菌、阪崎腸桿菌、軍團(tuán)菌等;革蘭陽(yáng)性球菌(GPC)53株，其中金黃色葡萄球菌18株、肺炎鏈球菌15株，居前2位。其他GPC有腸球菌、表皮葡萄球菌等;真菌14株，主要為白色念珠菌7株。64例同時(shí)培養(yǎng)出兩種或以上病原體。

1.5.3 影像學(xué)檢查 143例均行胸部影像檢查，右肺病灶58例，左肺病灶47例，雙肺均見(jiàn)病灶38例。

1.5.4 支氣管鏡檢查 129例行支氣管鏡檢查，最多者達(dá)10余次，平均3～4次，104例氣管-支氣管內(nèi)吸出明確食物殘?jiān)虮秋曃铩?/p>

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 全部病例均給予吸氧、祛痰、治療基礎(chǔ)疾病。進(jìn)食嗆咳者留置胃管(或十二指腸管)，鼻飼時(shí)抬高床頭≥30°～35°，必要時(shí)加用促胃腸動(dòng)力藥(如嗎丁啉或莫沙比利)以減少嗆咳及藥物反流;加強(qiáng)口腔護(hù)理，碳酸氫鈉溶液漱口以減少真菌感染;根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染，本組病例均聯(lián)合使用兩種或以上抗生素，如并發(fā)真菌感染，予抗真菌治療;對(duì)隱性吸入者加制酸劑;如條件許可，盡可能行支氣管鏡吸出殘?jiān)?痰液)并灌洗治療;出現(xiàn)ARDS及多臟器功能衰竭的病人及早行機(jī)械通氣治療。143例中治愈46例，好轉(zhuǎn)65例，死亡32例，死亡病例均并存3種以上疾病。

2 討論

吸入性肺炎是指吸入食物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺化學(xué)性(或合并細(xì)菌性)炎癥。目前認(rèn)為，吸入性肺炎與吞咽困難及咳嗽反射減弱密切相關(guān)〔2〕。老年人因喉腔黏膜萎縮、變薄，喉的感覺(jué)減退，咽縮肌活動(dòng)減弱，易產(chǎn)生吞咽障礙及咳嗽反射減弱，且多合并多種慢性疾病。故老年吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)常不典型，一旦發(fā)生，病情進(jìn)展快，易致多臟器功能衰竭，病死率高。分析本組病例資料，認(rèn)為老年吸入性肺炎有以下特點(diǎn):①老年腦血管疾病患者發(fā)病率高。本組病例中腦血管疾病占89例。常伴有假性球麻痹，吞咽困難，進(jìn)食嗆咳。另外，食管疾病、代謝性腦病及服用鎮(zhèn)靜劑等使吞咽動(dòng)作及咽喉防護(hù)機(jī)制受抑制的其他疾病或藥物，均可使老年吸入性肺炎的發(fā)生率增高。②多種慢性疾病并存。本組病例中有2種或以上基礎(chǔ)疾病者134例。大多有消瘦、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，故免疫力差，吸入少量食物即可致感染。③臨床表現(xiàn)不典型。需反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，如突然出現(xiàn)發(fā)熱、氣促或血氧飽和度下降，尤其出現(xiàn)在進(jìn)食或嘔吐后，需警惕誤吸的可能，及時(shí)行支氣管鏡或胸部影像檢查有助于診斷。④混合感染率高。本組共有64例同時(shí)培養(yǎng)出2種或以上病原體，其中合并真菌感染16例。⑤病死率高。本組死亡32例，均有3種或以上疾病，故認(rèn)為死亡率與患病的種數(shù)相關(guān)。

吸入性肺炎主要由口腔內(nèi)容物和胃、食道反流物反復(fù)誤吸引起。治療上除吸氧、去除病因，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持外，如患者有胃內(nèi)容物吸入，則應(yīng)立即行上呼吸道吸入物抽吸。有條件者可用支氣管鏡吸出異物殘?jiān)?，并在?yán)密監(jiān)護(hù)下行灌洗治療，必要時(shí)可反復(fù)多次進(jìn)行。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，如缺氧難以糾正，則應(yīng)盡早氣管插管機(jī)械通氣。本組有5例因缺氧時(shí)間長(zhǎng)而失去搶救機(jī)會(huì)。抗生素使用的時(shí)機(jī)推薦在發(fā)現(xiàn)吸入后48 h內(nèi)〔3〕，應(yīng)首選能殺滅或抑制上述吸入物中細(xì)菌及其繁殖的抗菌藥物。多次病原體培養(yǎng)可使選用的抗生素更具針對(duì)性。本組病例主要病原體依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌。因此，采用β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖甙類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用取得滿意效果?？紤]本病常合并厭氧菌感染，故也常聯(lián)用甲硝唑、克林霉素等藥物。對(duì)于難治性或其他藥物療效不佳的嚴(yán)重感染可選用泰能治療〔4〕。但如長(zhǎng)期應(yīng)用需預(yù)防二重感染(真菌感染)的發(fā)生。鼻飼是治療吸入性肺炎的一個(gè)重要措施，可預(yù)防反復(fù)發(fā)作。如有胃食管反流，可將鼻飼管前端置于12指腸或空腸上端，同時(shí)在灌注流食后采取右側(cè)半臥位，利于胃排空或加用促進(jìn)食物及胃排空的藥物。其他的治療方法還包括制酸，保護(hù)胃腸黏膜等。

減少老年吸入性肺炎的發(fā)生，預(yù)防是關(guān)鍵。需對(duì)所有可能產(chǎn)生誤吸的環(huán)節(jié)加以注意，如神志不清、全身麻醉、吞咽困難等要加強(qiáng)護(hù)理，小心喂食。置胃管患者應(yīng)采取頭偏、頭抬高體位，鼻飼時(shí)抬高床頭30～80 cm，并保持該體位30～60 min。必要時(shí)加用H2受體拮抗劑、胃腸動(dòng)力藥等以減少胃內(nèi)容物的反流。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)防治口腔感染灶，有分泌物吸入時(shí)應(yīng)及早盡量吸出〔5〕。

綜上，老年吸入性肺炎臨床特點(diǎn)不典型，病情重，預(yù)后差。應(yīng)做到早期診斷，綜合治療，以提高救治率，降低死亡率。

1 邢麗華，韓玉英.老年人吸入性肺炎17例臨床分析〔J〕.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004;5:69-70.

2 Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly〔J〕.Chest，2003;124(1):328-36.

3 楊國(guó)棟，康定鑫，姚新民.關(guān)于吸入性肺炎的治療研究現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003;15(9):519-20.

4 蔡柏薔.呼吸內(nèi)科診療常規(guī)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:282-5.

5 何禮賢.肺部感染性疾病〔M〕.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996:232.

R563.1

A

1005-9202(2011)12-2318-02

劉惟優(yōu)(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事感染性疾病的臨床研究。

曾治平(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事感染性疾病的臨床研究。

〔2011-04-11收稿 2011-04-22修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)