王 玲 張 雄 李煥斌 文正偉 張 琦 (溫州醫(yī)學院核醫(yī)學教研室，浙江 溫州 325003)

不同臨床類型、分期帕金森病患者99mTc-TRODAT-1 DAT顯像特征分析

王 玲 張 雄1李煥斌 文正偉 張 琦 (溫州醫(yī)學院核醫(yī)學教研室，浙江 溫州 325003)

目的 對帕金森病(PD)患者進行99mTc-TRODAT-1多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白SPECT顯像，半定量分析紋狀體/小腦、尾狀核/小腦和殼核/小腦放射性計數(shù)比值，結合UPDRS評分，分析探討不同臨床類型、分期PD患者的特征。方法 58例臨床確診PD患者和10例對照組，在空腹6 h后，口服KClO4400 mg以封閉甲狀腺、脈絡叢和鼻黏膜，1 h后經(jīng)肘靜脈注射99mTc-TRODAT-1 30 mCi。3 h后進行99mTc-TRODAT-1多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白顯像，取SPECT圖像中基底節(jié)最清晰的1幀橫斷層圖像勾畫左右紋狀體、尾狀核和殼核感興趣區(qū)(ROI)，利用半定量分析法，分別計算紋狀體與小腦、尾狀核與小腦及殼核與小腦放射性計數(shù)比值。比較PD患者和對照組紋狀體及主要區(qū)域DAT功能差異。并應用統(tǒng)一PD評定量表(UPDRS)對患者的運動功能進行評分，分析其UPDRSⅢ評分與起病肢體對側(cè)、同側(cè)及雙側(cè)紋狀體/小腦放射性計數(shù)的相關性。分析不同分期紋狀體/小腦，殼核/小腦，尾狀核/小腦放射性比值。結果 與正常對照組比較，不同分期的PD患者紋狀體DAT功能均明顯減低。在三組不同類型的PD患者中，強直為主與運動遲緩為主型PD患者的評分與紋狀體、尾狀核、殼核攝取值呈負相關(P＜0.05)，混合型PD患者的評分與紋狀體、尾狀核、殼核攝取值也呈負相關(P＜0.05)。而震顫為主型PD患者的評分與紋狀體、尾狀核、殼核攝取值無明顯相關性(P＞0.05)。結論99mTc-TRODAT-lDAT顯像可作為評價PD嚴重程度的可靠指標，與PD患者UPDRS臨床量表結合，能更好對PD患者進行診斷、分級和病情監(jiān)測。

帕金森病;帕金森病統(tǒng)一量表;分型;分級;99mTc-TRODAT-1

盡管帕金森病(PD)患者有明顯的紋狀體DA神經(jīng)元丟失，但CT、MR等常規(guī)形態(tài)解剖學顯像方法在臨床癥狀出現(xiàn)前，并不能發(fā)覺其變化，常難以作出診斷。PD患者可根據(jù)主要癥狀表現(xiàn)劃分為震顫型與強直型和運動遲緩型。有研究發(fā)現(xiàn)，震顫的嚴重性與運動遲緩、肢體強直、改良Hoehn-Yahr病情分級無關，而運動遲緩與肢體強直的進展速度基本一致，但震顫的進展無規(guī)律可循，因而推測震顫是獨立于PD其他癥狀的一種比較特殊的病理生理過程〔1〕。但目前對PD各型缺乏客觀的評價指標。近年來發(fā)展起來的單光子發(fā)射型計算機斷層顯像(SPECT)進行人腦中樞多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白(DAT)顯像，對PD的診斷提供了新的方法。由于PD臨床量表評分受主觀及藥物影響，目前尚缺乏理想可行的臨床定量指標，紋狀體的攝取與PD的關系尚待明確。本文研究不同H-Y分級的PD患者及正常對照者紋狀體區(qū)DAT的分布、密度及功能變化特點及與UPDRS評分的關系，評價該方法用于PD診斷及臨床分期的價值，同時將PD患者按癥狀分為震顫為主型、強直和運動遲緩為主型、混合型三組，分析不同類型的PD患者其癥狀的嚴重程度與DAT攝取比值的關系探討DAT顯像對各類型PD患者的病情進展的評估價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 58例PD患者均來自我院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診病例，均經(jīng)MRI除外基底節(jié)其他神經(jīng)相關性疾病。其中男30例，女28例，年齡27～82歲，平均(63.81±11.54)歲，病程0.5～8年。檢查前向所有患者及志愿者交代檢查方法及用藥，均征得患者及志愿者本人同意。所有病人均進行UPDRS量表〔2〕評分。具體步驟如下:評分進行前告知患者停相關藥物12 h以上;評分均在上午進行，安排在相對安靜的房間中，進行評分前醫(yī)生詳細向患者講解評分的目的，取得病人配合后才進行UPDRS評分。③將PD患者分為震顫為主型(TDT)、強直與運動遲緩為主型(ART)、混合型(MT)。分組標準〔3〕為:將PD患者UPDRSⅢ評分分為震顫評分和非震顫評分兩部分，震顫評分為第20小項和第21小項之和除以7(共有7個子項)，非震顫評分為第18～19小項、22小項、27～31小項之和除以12(共有12個子項)，若患者震顫評分大于等于非震顫評分的2倍，則該患者被歸為TDT，共16例;反之，若患者非震顫評分大于等于震顫評分的2倍，則該患者被歸為ART，共21例;余下的患者被歸為MT，共21例。④按Hoehn＆Yahr分級為1級10例，平均年齡(62.20±12.12)歲;1.5級13例，平均年齡(58.46±15.08)歲;2級15例，平均年齡(66.73±9.28)歲;2.5級8例平均年齡(62.62±11.26)歲，3級 5例，平均年齡(67.00±11.22)歲;4級7例，平均年齡(68.85±5.40)歲。其中1～1.5級歸為早期，共23例;2～2.5期為中期，共23例;3～4期為晚期，共12例。選擇與PD組年齡相匹配的對照者10例，均除外神經(jīng)系統(tǒng)相關疾病。其中男5例，女5例，平均年齡(64.67±12.10)歲。

1.2 方法 所有檢查者均空腹6 h，注射顯像劑1 h前口服高氯酸鉀400 mg以封閉脈絡叢，減少放射性本底計數(shù)。靜脈注射顯像劑99mTc-TRODAT-1 30 mCi，在安靜環(huán)境下休息3 h后開始斷層顯像。①所有受檢者臨床分組為PD組和對照組，對PD組患者進行UPDRS評分。②定性分析，采用目測法，由核醫(yī)學科兩位有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師視覺分析描述紋狀體、尾狀核和殼核放射性分布特點。③半定量分析，在每組圖像處理結果中選擇最清晰1個層面對圖像進行半定量分析(必要時參照同一PD患者MRI相應橫斷層圖像)，利用感興趣區(qū)(ROI)勾畫技術，勾畫紋狀體(ST)，左右尾狀核(CN)，左右殼核(PT)共6個ROI，并由計算機自動獲取各個ROI每象素平均放射性計數(shù)來反映紋狀體對99mTc-TRODAT-1特異性攝取的多少及DAT的數(shù)量和活性。同時在小腦(CB)區(qū)域復制與ROI相同大小ROI，同樣獲取CB每象素平均放射性計數(shù)作為本底。計算ROI99mTc-TRODAT-1特異性攝取比值ROI/CB，用來反映各ROI特異性攝取99mTc-TRODAT-1的能力。

1.3 統(tǒng)計學分析 利用SPSS 15.0版統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料均采用±s進行描述，對數(shù)據(jù)結果進行相關性、t檢驗等統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.199mTc-TRODAT-1顯像定性分析 對照組雙側(cè)ST顯示清晰，形態(tài)大小對稱，在橫斷層圖像上呈“八”字形，雙側(cè)放射性分布對稱，前部CN較大，后部PT較小，雙側(cè)放射性前部CN高于后部PT。冠狀層和矢狀層ST呈圓形或卵圓形，左右對稱。PD患者同健康對照組相比，雙側(cè)ST影像形態(tài)多變，可表現(xiàn)為ST不顯影，雙側(cè)縮小，攝取放射性低下，雙側(cè)不對稱等。早期PD患者腦99mTc-TRODA-1 SPECT腦顯像，癥狀對側(cè)(左側(cè))殼核放射性明顯稀疏，提示DAT密度降低;中期PD患者腦99mTc-TRODAT-1 SPECT腦顯像癥狀兩側(cè)殼核放射性明顯稀疏，以對側(cè)為著，提示DAT密度降低;晚期PD患者腦99mTc-TRODA-1 SPECT腦顯像，顯示圖像欠清晰，放射性本底明顯增加，兩側(cè)紋狀體未見明顯顯影，放射性分布明顯減低。

2.299mTc-TRODA-1顯像半定量分析 特異性攝取能力。對照組和PD不同分期組基底節(jié)各ROI攝取99mTc-TRODA-1的放射性攝取見表1。結果表明對照組兩側(cè)ST/CB、CN/CB、PT/CB無顯著性差異(均P＞0.05)。將PD各分期組兩側(cè) ST/CB、CN/CB、PT/CB均明顯低于對照組，差異有顯著性(均 P＜0.05)。PD各組間比較，分期越晚，各ROI攝取值越少，差異有顯著性(均P＜0.05)。早期PD患者對側(cè)紋狀體攝取比值降低更顯著，尤以對側(cè)殼核明顯。晚期PD患者兩側(cè)各ROI攝取比值無明顯差異(均P＞0.05)。三組PD患者UPDRSⅢ評分與ST/CB、CN/CB、PT/CB的相關性見表2。ART型PD患者和MT型PD患者其紋狀體、尾狀核、殼核攝取比值與UPDRSⅢ評分有負相關關系，以ART型更明顯。TDT型患者各ROI攝取比值與UPDRSⅢ評分無明顯相關關系。

表1 對照組與PD不同分期患者基底節(jié)ROI 99m Tc-TRODA-1放射性攝取比值比較(±s)

表1 對照組與PD不同分期患者基底節(jié)ROI 99m Tc-TRODA-1放射性攝取比值比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05

7±0.10 1.86±0.12 PD早期 1.48±0.101) 1.34±0.131) 1.53±0.961) 1.41±0.111) 1.42±0.151) 1.27±0.171)PD中期 1.28±0.081) 1.18±0.061) 1.34±0.081) 1.22±0.071) 1.21±0.111) 1.14±0.071)PD晚期 1.08±0.041) 1.06±0.071) 1.10±0.051) 1.07±0.091) 1.07±0.051) 1.04±0.051)對側(cè)對照組 1.90±0.18 1.89±0.08 1.92±0.15 1.92±0.10 1.8組別 ST/CB同側(cè) 對側(cè)CN/CB同側(cè) 對側(cè)PT/CB同側(cè)

表2 三組PD患者UPDRSⅢ評分與ST/CB、CN/CB、PT/CB 的相關性

3 討論

本研究通過分析PD患者紋狀體區(qū)DAT攝取情況與PD分期，發(fā)現(xiàn)PD患者多單側(cè)起病，隨病情進展逐漸累及雙側(cè)，紋狀體DAT功能均較正常對照組減低，其減低程度隨疾病嚴重程度增加而加重〔4〕。PD患者與正常對照組比較，早中期PD患者以發(fā)病肢體對側(cè)紋狀體DAT功能和密度減低更為明顯，H-Y分級為Ⅰ級的PD患者雖然只有一側(cè)肢體出現(xiàn)癥狀，癥狀肢體對側(cè)紋狀體攝取明顯低于癥狀同側(cè)，但雙側(cè)紋狀體攝取99mTc-TRODA T-1均較對照組低，表示可能已經(jīng)存在DA能神經(jīng)系統(tǒng)的損害，也就是說在PD患者出現(xiàn)癥狀之前紋狀體DAT功能與密度已有所減低，這提示我們今后無癥狀側(cè)肢體也可能出現(xiàn)PD癥狀〔5〕。同時我們發(fā)現(xiàn):早期PD患者起病肢體對側(cè)殼核DAT下降更為顯著。因此通過分析起病肢體對側(cè)紋狀體，尤其是殼核的放射性攝取情況，可以早期準確診斷PD。故99mTc-TRODAT-1腦顯像有助于提高PD早期診斷的靈敏度，發(fā)現(xiàn)亞臨床期PD患者紋狀體的DAT功能改變，可PD患者進行早期診斷，并對病情的進展進行準確預測〔6〕。

本研究結果表明分期越晚，各ROI攝取比值越少。早期PD患者發(fā)病對側(cè)紋狀體、尾狀核、殼核攝取比值較同側(cè)顯著降低，尤以對側(cè)殼核明顯。晚期PD患者兩側(cè)各ROI攝取比值無明顯差異，故99mTc-TRODAT-1腦顯像可與Hoehn-Yahr分級結合評價PD患者病程。本文提示ART患者隨DAT攝取比值的減少，癥狀加重，表明肌強直和動作遲緩的產(chǎn)生和DAT受體減少有關。TDT型PD患者隨病情的進展，DAT的丟失，癥狀也可能會隨之加重。而震顫為主型PD患者UPDRSⅢ評分與DAT攝取比值無明顯相關關系，提示震顫的產(chǎn)生和DAT受體減少無明顯關系，這與病理研究結論一致，提示PD患者震顫產(chǎn)生的病理和生化基礎可能與運動遲緩和肌強直不同，其機制與黑質(zhì)紋狀體通路障礙關系不大，可能與丘腦環(huán)路有關〔7〕。這與董青〔8〕等研究結果一致。有研究〔9〕認為以震顫為首發(fā)癥狀者出現(xiàn)步態(tài)障礙是一種保護因素，并發(fā)現(xiàn)以震顫為主要表現(xiàn)的PD患者具有良性病程，預后明顯優(yōu)于以其他癥狀為首發(fā)癥狀者。本研究提示99mTc-TRODA-1DAT顯像對PD患者分型、病情進展評估及預后評價上有一定的價值。

1 Schrag A，Dodel R，Spottke A，et al.Rate of clinical progression in Par-kinson's disease.A prospective study〔J〕.Mov Disord，2007;22(7):938-45.

2 陳海波.統(tǒng)一帕金森病評定量表〔J〕.中華老年醫(yī)學雜志，1999;18(1):61-2.

3 Lewis SJG，F(xiàn)oltynie T，Blackwell AD，et al.Heterogeneity of Parkinson's disease in the early clinical stages using a data driven approach〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76:343-8.

4 董 峰，劉曉華，譚 建，等.99mTc-TRODAT-1腦顯像在帕金森病診斷與分級中的應用〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2006;22(7):1079-82.

5 李煥斌，張 琦，王 玲.帕金森病99mTc-TRODAT-1多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白顯像及與YPDRS評分相關性的研究〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2008;24(5):773-6.

6 Hung WS，Lee MS，Lin JC，et al.Usefulness of brain99mTc-TRODAT-1 SPECT for the evaluation of Parkinson's Disease〔J〕.Eur JNuclMed Mol Imaging，2004;31(2):155-61.

7 Carr J.Tremor in Parkinson's disease〔J〕.Parkinsonism Relat Disord，2002;8(2):223.

8 董 青，李建萍，劉建軍，等.帕金森病患者紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運體顯像與帕金森病臨床量表評分的相關性〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，2005;18(3):167-9.

9 Linazasoro G.Classical parkinson disease versus parkinson complex reflections against staging and in favour of heterogeneity〔J〕.Eur JNeurol，2007;14(7):721-8.

R445.6

A

1005-9202(2011)12-2207-03

1 溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張 琦(1959-)，女，教授，碩士生導師，主要從事核醫(yī)學研究。

王 玲(1981-)，女，碩士，講師，主要從事核醫(yī)學教學及科研工作。

〔2010-05-17收稿 2010-10-21修回〕

(編輯 曲 萌/曹夢園)