鄒春穎 于鳳偉 高鳳榮 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154002)

PAS方案治療動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成型腦梗死的療效

鄒春穎 于鳳偉 高鳳榮 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 佳木斯 154002)

目的 探討抗血小板、調(diào)脂和抗氧化聯(lián)合治療(PAS方案)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成型腦梗死患者急性期的療效及預(yù)后。方法 收集2008年3月至2010年7月來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的550例動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成型腦梗死患者，平均年齡(64.54±11.60)歲。入選患者分為三組:抗血小板治療組、抗血小板聯(lián)合他汀類調(diào)脂治療組和PAS治療組。隨訪12個(gè)月，其中10例失訪，根據(jù)改良Rankin評(píng)分(mRS)評(píng)價(jià)各組患者預(yù)后，比較改善率、復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良發(fā)生率和病死率的差異。結(jié)果 PAS治療組在隨訪3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)預(yù)后不良發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和病死率明顯低于其他兩組(P＜0.05)，而改善率高于其他兩組(P＜0.05);隨訪3個(gè)月和12個(gè)月抗血小板聯(lián)合他汀類調(diào)脂治療組預(yù)后不良發(fā)生率和病死率低于抗血小板治療組，但兩者復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)論 抗血小板、他汀類調(diào)脂和抗氧化聯(lián)合治療能改善動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成型腦梗死患者的預(yù)后，明顯降低預(yù)后不良的發(fā)生率和病死率。

動(dòng)脈粥樣硬化;腦梗死;普羅布考聯(lián)合治療;預(yù)后

目前，抗血小板治療是缺血性腦血管病治療的主要策略之一。有研究表明高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的主要危險(xiǎn)因素〔1〕，因而調(diào)脂、抗炎穩(wěn)定斑塊治療成為腦血管病治療另一主要策略。本文主要觀察抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥物和抗氧化劑普羅布考聯(lián)合治療(antiplatelet，statins and probucol treatment，PAS治療)對(duì)AS型缺血性腦血管病患者日常生活能力的影響，以及能否有效預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組 選擇2008年3月至2010年7月在我科住院治療的AS血栓形成致缺血性腦血管病患者550例，男355例，女195例，平均年齡(64.54±11.60)歲。其中男355例，平均年齡(63.55±11.75)歲;女 195例，平均年齡(65.47±10.78)歲，男性患者多于女性，而女性發(fā)病年齡明顯大于男性(P＜0.05)。將患者隨機(jī)分為抗血小板治療組(AP)、抗血小板聯(lián)合他汀類調(diào)脂治療組(APS)和PAS組。所有患者在腦梗死急性期(起病后48 h)始口服抗血小板藥物阿司匹林100 mg/d(德國(guó)拜耳公司，100 mg/片)或氯吡格雷75 mg/d(賽諾菲公司，75 mg/片)。PAS組及APS組患者低密度脂蛋白(LDL)＞100 mg/dl(2.58 mmol/L)時(shí)服用他汀類調(diào)脂藥物，如阿托伐他汀20 mg/d(輝瑞公司，20 mg/片);根據(jù)血脂水平調(diào)整降脂藥物，若LDL＜70 mg/dl(1.81 mmol/L)時(shí)停用。PAS組在上述治療基礎(chǔ)上給予普羅布考1 g/d(齊魯制藥公司，125 mg/片)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)并除外腦出血;(2)所有患者入院后進(jìn)行TCD、頸部血管超聲、超聲心動(dòng)圖、MRA/CTA檢測(cè)及相應(yīng)的血常規(guī)、血糖和血脂、超敏C反應(yīng)蛋白等檢測(cè);(3)進(jìn)行改良的TOAST診斷分型，符合AS血栓型腦梗死;(4)入組患者均為臨床首次發(fā)病，入院前1個(gè)月內(nèi)未服用抗血小板、調(diào)脂或抗氧化藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)功能缺損持續(xù)≤24 h，以及因既往有腦部器質(zhì)性疾病而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者;(2)患各種急慢性炎癥、有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病及腫瘤等患者。

1.4 預(yù)后評(píng)價(jià) 對(duì)550例患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，通過(guò)到院隨訪和入戶隨訪兩種方式，由神經(jīng)科醫(yī)生完成。在入院24 h、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，分別采用NIHSS評(píng)分和改良Rankin(mRS)評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力。當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡時(shí)終結(jié)研究?；颊叱霈F(xiàn)新的急性腦血管病、心血管病或外周血管病事件為復(fù)發(fā)。根據(jù)mRS評(píng)分對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估:mRS 0～2分者為預(yù)后良好，mRS≥3分或死亡者為臨床預(yù)后不良。為消除入院時(shí)患者病情的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的影響，根據(jù)患者(入院時(shí)mRS評(píng)分－12個(gè)月后mRS評(píng)分)/入院時(shí)mRS評(píng)分來(lái)分析改善率。

2 結(jié)果

隨訪12個(gè)月時(shí)隨診到患者540例，失訪10例。

2.1 不同治療方案組神經(jīng)功能缺損程度的比較 各組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異，隨訪3個(gè)月時(shí)三組患者NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，但無(wú)顯著差異(P＞0.05);隨訪12個(gè)月時(shí)三組患者NIHSS評(píng)分較入院時(shí)好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且PAS組改善明顯好于比其他兩組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同治療方案組NIHSS評(píng)分比較(±s)

表1 不同治療方案組NIHSS評(píng)分比較(±s)

組別 n 入院時(shí) 隨訪3個(gè)月 隨訪12個(gè)月 改善率(%)AP組101 9.02±3.34 5.01±2.15 3.86±1.16 4.41±0.64 APS組 123 8.80±2.59 4.09±1.48 3.35±1.72 4.74±0.51 PAS組 316 7.92±2.26 3.89±1.64 1.20±1.63 2.94±0.49 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同治療方案組日常生活能力的評(píng)價(jià) 入院時(shí)三組患者mRS評(píng)分無(wú)顯著差異，隨訪12個(gè)月時(shí)三組患者mRS評(píng)分均顯著降低(P＜0.05)，PAS組改善率明顯高于其他兩組(P＜0.05)，APS組改善率高于AP組(P＜0.05)。見表2。

表2 不同治療方案組mRS評(píng)分比較(±s)

表2 不同治療方案組mRS評(píng)分比較(±s)

組別 n 入院時(shí) 隨訪3個(gè)月 隨訪12個(gè)月 改善率(%)AP組101 3.49±0.86 3.15±0.91 1.35±0.80 1.58±0.35 APS組 123 3.45±0.79 2.98±0.79 1.48±0.76 1.62±0.33 PAS組 316 3.60±0.54 2.48±0.87 0.33±0.52 0.73±0.02 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不同治療方案組預(yù)后分析 隨訪3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)PAS組預(yù)后不良發(fā)生率、病死率和復(fù)發(fā)率均較AP組和APS組明顯降低(P＜0.05);而APS組的預(yù)后不良發(fā)生率和病死率低于AP組(P＜0.05)，而復(fù)發(fā)率在兩組之間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表3。

表3 不同治療方案組與預(yù)后的關(guān)系(%)

3 討論

與以往的TOAST分型不同，改良TOAST分型法中AS血栓形成型腦梗死的亞型強(qiáng)調(diào)有無(wú)AS血栓形成，而斑塊的破裂以及繼發(fā)的血栓形成是造成臨床事件的主要因素〔2〕。隨著對(duì)血栓性疾病發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，認(rèn)為血小板與AS病灶的相互作用是血栓形成病理過(guò)程中的關(guān)鍵。故抗血小板聚集藥物和調(diào)脂、抗氧化穩(wěn)定斑塊的治療成為AS血栓形成型腦梗死的主要治療策略。本研究結(jié)果表明，PAS患者各項(xiàng)指標(biāo)的改善率明顯高于其他兩組。說(shuō)明抗氧化劑聯(lián)合治療可改善、預(yù)防AS血栓型腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力。其機(jī)制可能是口服抗血小板藥物可通過(guò)對(duì)血小板活性的抑制，對(duì)缺血性動(dòng)脈發(fā)揮抗炎作用〔3〕，降低AS血栓形成型腦卒中發(fā)生率〔4，5〕。而他汀類顯著的降脂作用可改善內(nèi)皮功能，抑制炎癥反應(yīng)和平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的凋亡，穩(wěn)定斑塊等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗AS的作用〔6，7〕，其降脂效應(yīng)不僅與降低血漿膽固醇水平相關(guān)，而且與其降低循環(huán)血液中的化學(xué)因子如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor 2α，TNF2α)的表達(dá)密切相關(guān)〔8，9〕，從而降低缺血性腦血管病和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。本研究結(jié)果表明，急性期使用抗血小板聯(lián)合他汀類調(diào)脂治療者預(yù)后不良發(fā)生率及病死率均低于抗血小板治療，但復(fù)發(fā)率無(wú)明顯減低，這是因?yàn)楸狙芯恐械膹?fù)發(fā)包括心腦血管和外周血管事件，不是單純的缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)，所以有待進(jìn)一步的研究。

本研究表明普羅布考聯(lián)合治療的療效和預(yù)后均好于其他兩組，這可能是由于普羅布考具有很強(qiáng)的抗氧化作用，可改善內(nèi)皮功能，抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制氧化型低密度脂蛋白的水平，抑制黏附分子及P選擇素的表達(dá)等〔11～13〕，并能從多個(gè)途徑降低血脂水平，協(xié)同他汀類調(diào)脂藥和抗血小板藥物更有效地阻止血管炎癥發(fā)生和發(fā)展，從而起到抗AS的作用。

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R743

A

1005-9202(2011)12-2205-02

鄒春穎(1975－)，女，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病防治的臨床研究。

〔2011－01－20 收稿 2011－03－19 修回〕

(編輯 徐 杰)