徐振華 鐘 平 符文彬 莊禮興 陳小凱 何 青 向 進 李旅萍 賀 軍

(廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

針灸疏經(jīng)調(diào)臟法治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照研究

徐振華 鐘 平 符文彬 莊禮興1陳小凱2何 青3向 進3李旅萍2賀 軍1

(廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

目的 探尋針灸治療腦梗死偏癱的較佳治療方案。方法 將294例患者隨機分為疏經(jīng)組、調(diào)臟組及疏經(jīng)調(diào)臟組。在一般常規(guī)治療基礎(chǔ)上，疏經(jīng)組以循經(jīng)取穴為主，穴取四關(guān)、肩髃、外關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉等;調(diào)臟組以腹針取穴為主，穴取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、商曲(健)、大橫等;疏經(jīng)調(diào)臟組取穴綜合疏經(jīng)組及調(diào)臟組穴位。所有患者在治療前、治療結(jié)束分別以Barthel指數(shù)(BI)評定殘障水平，以簡式Fugl-Meyer運動量表(FMMS)評定運動功能。結(jié)果 三組治療方法均能提高BI、降低腦梗死偏癱患者的殘障率，改善患肢的運動功能(P＜0.05)，且療效均能維持至治療后1個月(P＜0.05);但停止治療后，并無增效作用(P＞0.05)。疏經(jīng)調(diào)臟組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面均優(yōu)于單純疏經(jīng)組或調(diào)臟組(P＜0.05)，而疏經(jīng)組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面與調(diào)臟組相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 針灸疏經(jīng)調(diào)臟法是腦梗死偏癱康復的較佳治療方案，其療效優(yōu)于單純疏經(jīng)或單純調(diào)臟。

腦梗死;針刺療法;疏經(jīng)調(diào)臟法;偏癱;多中心隨機對照試驗;臨床研究

腦梗死致殘率高，偏癱為其主要后遺癥，約占40%。實踐表明，針灸療法具有促進缺血性腦卒中患者康復、提高患者生存質(zhì)量的作用〔1，2〕。但既往針灸治療中風偏癱多集中在“循經(jīng)取穴”即“疏通經(jīng)絡(luò)”的思維上，雖取得一定的臨床療效〔3～6〕，而對引發(fā)中風偏癱的根本原因即五臟失調(diào)缺乏針對性調(diào)整，影響了臨床療效。筆者自2007年始開展針灸疏經(jīng)調(diào)臟方案治療腦梗死偏癱的多中心隨機對照臨床研究，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 病例來源于2007年9月至2011年2月廣東省中醫(yī)院、肇慶市第二人民醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、惠州市人民醫(yī)院針灸科、神經(jīng)科、康復科住院病人，已確診并符合納入標準的腦梗死偏癱早期患者294例，按1∶1∶1比例采用PEMS3.1軟件包(第3版，四川大學華西公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室出品)隨機分成3組(疏經(jīng)調(diào)臟即腹針+體針組、疏經(jīng)即體針組、調(diào)臟即腹針組)。研究過程中共有10例患者脫落，其中疏經(jīng)調(diào)臟組3例，疏經(jīng)組3例，調(diào)臟組4例;分別為疏經(jīng)調(diào)臟組1例、疏經(jīng)組2例及調(diào)臟組中2例因懼怕針灸疼痛而退出，調(diào)臟組中1例及疏經(jīng)調(diào)臟組中1例患者因研究過程中并發(fā)新的梗死而退出研究，疏經(jīng)調(diào)臟組中1例患者因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥接受規(guī)定外用藥退出研究，調(diào)臟組中1例及疏經(jīng)組中1例患者因研究過程中突發(fā)嚴重臟器功能衰竭后死亡而退出研究，最終進入統(tǒng)計的患者284例。各組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，組間差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組腦梗死偏癱患者一般資料比較(±s)

表1 各組腦梗死偏癱患者一般資料比較(±s)

FMMS為Fugl-Meyer運動量表評分，NIHSS為神經(jīng)功能缺損評分

項目 腹針+體針組(n=97)體針組(n=93)腹針組(n=94) P值61.75±9.42 60.76±10.84 62.90±9.97 0.349住院天數(shù)(d)20.34±9.89 18.26±7.44 20.27±10.37 0.224針灸次數(shù) 16.78±5.93 15.90±5.63 16.97±6.48 0.435上肢FMMS 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.723下肢FMMS 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518 Barthel指數(shù) 55.15±22.24 49.78±23.65 51.38±22.85 0.253殘障率(%) 63.9 70.9 68.1 0.579年齡NIHSS 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566

1.1.2 診斷標準 參照全國第四次腦血管病學術(shù)會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標準〔7〕及1996年1月國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組公布的《中風病診斷與療效標準》〔8〕。

1.1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準者;(2)年齡≤75歲;(3)同意接受針刺治療者;(4)發(fā)病30 d以內(nèi);(5)影像學診斷為單側(cè)或雙側(cè)大腦半球區(qū)域梗死灶(包括基底節(jié)區(qū)、放射冠、皮質(zhì));(6)有肢體癱瘓，日常生活需要幫助;(7)意識清醒，無明顯智障，聽力無明顯障礙，能夠配合康復訓練等基礎(chǔ)治療者;(8)知情同意者。

1.1.4 排除標準 (1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、各種腦出血、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞等患者;(2)合并失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;(3)有較嚴重的并發(fā)癥，如重度心衰、腎衰、癡呆、癌癥等;(4)腦干、小腦梗死灶者;(5)不配合針刺治療或基礎(chǔ)治療者;(6)不能完成療程，依從性不好者;(7)病后無肢體癱瘓，生活自理者;(8)腦梗死病情有加重者;(9)有動脈(靜脈)溶栓指征，或已進行動脈(靜脈)溶栓者。

1.1.5 剔除及脫落標準 (1)納入后未按試驗方案完成治療的病例;(2)受試者依從性差，未按醫(yī)囑進行治療者;(3)盲法試驗中被破盲的個別病例;(4)試驗中自行退出者。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療方案 所有納入病例均按照《中國腦血管病防治指南(2005)》〔9〕予吸氧、控制血壓、糾正血糖，必要時防治感染、控制水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱壓、口服阿司匹林腸溶片等基礎(chǔ)治療，并給予丹參注射液20 ml靜脈滴注，1次/d，以及康復訓練。

1.2.2 疏經(jīng)組(體針組)(1)針具:采用0.30 mm×25 mm(或40 mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn)，批號070612)。(2)取穴及操作:穴取四關(guān)穴(合谷、太沖)，患側(cè)肩髃、臑俞、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、髀關(guān)、陽陵泉、豐隆、三陰交。直刺進針，進針后行手法得氣，采用平補平瀉手法。每隔10 min行手法1次，留針30 min。(3)療程:每天針刺1次，每周治療5 d(周一～周五)，治療3 w，共計15次。

1.2.3 調(diào)臟組(腹針組)(1)針具:采用0.22 mm×25 mm(或40 mm)毫針(蘇州天一針灸器械有限公司生產(chǎn)，批號070612)。(2)取穴及操作:取腹針引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、健側(cè)商曲、雙側(cè)大橫，患側(cè)滑肉門、外陵、上風濕點(滑肉門外5分上5分)、下風濕點(外陵外5分下5分)。針刺前首先檢查肝、脾的大小及有否觸痛，確無陽性體征則可施治。①確定任脈的位置。如任脈被瘢痕線覆蓋，則于瘢痕線邊緣近中線的一側(cè)取穴。②針刺穴位時用75%乙醇常規(guī)消毒。③進針時盡量避開毛孔、血管，以免產(chǎn)生疼痛和出血。施術(shù)時一般采用三部法，即候氣、行氣、催氣手法。先用管針把針彈入所有穴內(nèi)，停留3～5 min，此為候氣;3～5 min后根據(jù)病情需要將針捻轉(zhuǎn)進適當?shù)纳疃?天、人、地3部)，此為行氣;其中引氣歸元、大橫深刺，商曲、外陵、滑肉門、上風濕點、下風濕點中刺，配合患肢功能運動。如果癥狀尚未緩解，再調(diào)整針刺的深淺，令針“刺至病所”，此為催氣。④針刺在毛孔時會產(chǎn)生疼痛，此時應(yīng)重新調(diào)整進針部位。留針30 min。(3)療程:每天針刺1次，每周治療5 d(周一～周五)，治療3 w，共計15次。

1.2.4 疏經(jīng)調(diào)臟組 采用疏經(jīng)+調(diào)臟針灸治療，具體治療方法為體針組疏經(jīng)加腹針組調(diào)臟針灸治療。

1.3 療效觀察 在治療前和治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1個月分別評價患肢的運動功能及殘障水平。(1)Barthel Index(BI)及殘障率:以修訂的Barthel指數(shù)表進行評定，殘障(日常生活依賴者)標準為60分或以下。(2)患側(cè)肢體運動功能選用簡式FMMS評定。(3)不良反應(yīng):如暈針、針刺部位的感染、藥物過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(或確切概率法:Fisher確切概率法)，計量資料采用方差分析及兩兩比較(方差不齊采用秩和檢驗)，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后BI及殘障率、FMMS積分比較 見表2，表3。三組所采用的治療方法均能提高BI、降低腦梗死偏癱患者的殘障率、改善患肢的運動功能(P＜0.05)，且療效均能維持至治療后1個月(P＜0.05)，但停止治療后，并無增效作用(P＞0.05)。疏經(jīng)調(diào)臟針灸組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面均優(yōu)于單純疏經(jīng)組或調(diào)臟組(P＜0.05)，而疏經(jīng)組在提高BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面與調(diào)臟組相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 各組患者治療前后BI、FMMS積分、NIHSS比較(±s)

表2 各組患者治療前后BI、FMMS積分、NIHSS比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與同時間腹針+體針組比較:2)P＜0.05;下表同

項目 腹針+體針組(n=97) 體針組(n=93) 腹針組(n=94) P值0.001 35.90±16.35 35.04±17.58 33.96±15.96 0.253治療結(jié)束時 50.42±15.241) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.001治療后1個月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.000 NIHSS 治療前 9.09±5.42 9.97±7.05 10.44±7.00 0.566治療結(jié)束時 4.69±4.041) 7.30±6.481)2) 6.65±6.191)2) 0.021治療1個月 4.11±3.891) 7.15±6.641)2) 6.35±6.181)2) 0.002上肢FMMS 治療前 35.90±16.35 35.04±17.58 35.04±17.58 0.723治療結(jié)束時 35.04±17.581) 43.55±17.811)2) 44.83±16.591)2) 0.010治療后1個月 51.22±15.241) 44.14±17.721)2) 46.00±16.341)2) 0.009下肢FMMS 治療前 21.07±7.44 20.34±7.63 19.83±7.47 0.518治療結(jié)束時 27.95±5.421) 24.90±7.131)2) 25.48±6.321)2) 0.002治療后1個月 28.46±5.211) 25.13±7.281)2) 26.01±6.121)2)BI 治療前

表3 各組患者治療前后殘障率比較〔n(%)〕

2.2 不良反應(yīng) 未發(fā)現(xiàn)如暈針、針刺部位感染、藥物過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等不良事件。

3 討論

“治痿獨取陽明”的理論來源于《素問·痿論》，《素問·痿論》載:“帝曰:如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明何也?岐伯曰:陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明乃宗筋之會，會與氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)與督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。后世歷代針灸治療中風(腦梗死)偏癱則多宗“治痿獨取陽明”之論，選穴配方多取陽經(jīng)穴為主。長期以來，針灸治療腦梗死在理論上主要指導思想是風、火、痰、瘀血等閉阻脈絡(luò)，故出現(xiàn)神志改變、語言障礙、肢體癱瘓等一系列癥狀，治療上以“疏通經(jīng)絡(luò)”為重點。但對中風的基本病機臟腑功能失調(diào)缺乏針對性治療，存在患者日常生活能力恢復不理想、殘障率較高、復發(fā)率較高等現(xiàn)象。因此需要在多方面進行探索和創(chuàng)新，以提高針灸治療腦梗死偏癱的臨床療效，降低患者的殘障率，改善患者的生存質(zhì)量。

中醫(yī)學關(guān)于中風偏癱的病因病機，經(jīng)歷代醫(yī)家的發(fā)展已日臻完善。此中既有外因，亦有內(nèi)因，但以內(nèi)因為主。在內(nèi)因中，既有火、氣、痰、濕的作用，也有風、虛、瘀的存在，而心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)為其根本因素。“治病必求于本”，因此針灸治療中風除“疏通經(jīng)絡(luò)”外，尚需針對臟腑功能失調(diào)予以調(diào)理，如此才能做到“標本兼治”，取得更好的療效。

腹針療法是薄智云教授創(chuàng)建的一種通過針刺腹部穴位調(diào)節(jié)先天、后天經(jīng)絡(luò)的一個微針系統(tǒng)。腹針療法的理論核心為神闕調(diào)控系統(tǒng)，認為:“神闕系統(tǒng)是形成于胚胎時期的人體調(diào)控系統(tǒng)，是人體最早的調(diào)控系統(tǒng)和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的母系統(tǒng)，具有向全身輸布氣血與對機體宏觀調(diào)控的作用”〔10〕。人體是以臍為核心的腹部“先天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”不斷發(fā)展、變化、完善成為以臟腑為中心的“后天經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)”，人體通過其平衡調(diào)節(jié)臟腑。腹針注重對全身內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)，提出“刺至病所”的觀點，故可治療包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在內(nèi)的多種疾病。

因此本文采用腹針療法以調(diào)整臟腑功能，結(jié)合循經(jīng)取穴以疏通經(jīng)絡(luò)的方法治療中風偏癱以達到標本兼治的效果，腹針以引氣歸元為主方，以調(diào)整心脾腎入手，方中中脘、下脘均位于胃脘，兩穴合用，有理中焦的功能，且手太陰肺經(jīng)起于中焦，故兼有主肺氣肅降的功能;氣海為氣之海，關(guān)元有培腎固本功能，腎主先天之氣，因此諸穴合用，有以后天養(yǎng)先天之意?！峨y經(jīng)·四難》曰:“呼出心與肺，吸入腎與肝”，故此方有治心肺、調(diào)脾腎、補肝腎的功能?；忾T、外陵左右共四穴為腹四關(guān)，該四穴具有通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣使之上輸下達肢體末端的作用，是引臟腑之氣向全身布散的妙穴，與引氣歸元合用時兼有通腑之氣之妙。商曲調(diào)節(jié)局部氣血運行;大橫穴有調(diào)整肝脾臟功能、利濕、健脾、滑利關(guān)節(jié)的作用。上、下風濕點是腹針發(fā)明人薄智云老師的經(jīng)驗穴，有消腫止痛作用，與大橫穴合用可祛風濕利關(guān)節(jié)、消腫痛開瘀血，有效地緩解腦梗死偏癱患者經(jīng)常出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀。本研究結(jié)果表明，針灸疏經(jīng)調(diào)臟法在提高腦梗死偏癱患者BI、降低患者殘障率、改善肢體運動功能方面優(yōu)于單純疏經(jīng)針灸法和單純調(diào)臟針灸法。

針灸疏經(jīng)調(diào)臟法在中醫(yī)學整體觀念理論指導下，針對腦梗死偏癱患者的病因病機采用針灸治療方法，既可疏通經(jīng)脈，又可調(diào)整臟腑功能，從而達到標本兼治的效果。因此，其綜合療效優(yōu)于單純疏經(jīng)法或調(diào)臟法。針灸疏經(jīng)調(diào)臟法為治療腦梗死偏癱的重要法則，值得進一步研究、推廣。

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R743.3

A

1005-9202(2011)12-2200-03

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學技術(shù)研究項目(06-07LP 34)

1 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 2 惠州市人民醫(yī)院

3 肇慶市第二人民醫(yī)院

徐振華(1970-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師，主要從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床與實驗研究。

〔2011-01-20收稿 2011-03-25修回〕

(編輯 徐 杰)