鄧明高 潘 杰 譚 軍 任文桀 潘 恩 陳 波

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201300)

雙側鎖定鋼板內固定術在肱骨遠端粉碎性骨折治療中的應用

鄧明高 潘 杰1譚 軍1任文桀 潘 恩 陳 波

(上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201300)

目的 探討雙側鎖定鋼板內固定術治療肱骨遠端粉碎性骨折的技術及手術療效。方法 回顧2005年7月至2009年12月期間采用雙側鎖定鋼板技術治療的肱骨遠端粉碎性骨折37例，按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。結果 37例均獲隨訪，隨訪時間為3～47個月，平均28個月，骨折均愈合，臨床愈合時間6～10 w，骨性愈合時間為12～16 w，根據(jù)Cassebaum方法評定肘關節(jié)術后療效，優(yōu)19例，良14例，可4例，優(yōu)良率89.2%。術后出現(xiàn)異位骨化3例，尺神經牽拉損傷2例。結論 雙側鎖定鋼板內固定技術固定牢靠，有助于進行早期有效的功能鍛煉，臨床療效滿意，可作為肱骨遠端粉碎性骨折的首選治療方法。

肱骨遠端粉碎性骨折;雙側鎖定鋼板內固定術

肱骨遠端粉碎性骨折，屬于國際內固定協(xié)會(AO/ASIF)分型的C型骨折，是復雜的關節(jié)內粉碎性骨折，移位明顯，關節(jié)面完整性破壞嚴重，傳統(tǒng)的非手術治療很難恢復關節(jié)面平整，手法復位后早期肘關節(jié)需外固定，容易導致肘關節(jié)功能的喪失。近年來隨著內固定理念轉變和內固定材料改進，即從追求穩(wěn)定內固定的同時，更要注重保護骨折局部的血運，有利于骨折的早期愈合;同時鎖定鋼板的廣泛應用，為復雜的肱骨遠端粉碎性骨折提供了理想的選擇。我院自2005年7月至2009年12月，共收治肱骨遠端粉碎性骨折患者37例，均采用雙側鎖定鋼板內固定手術治療，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中，男23例，女14例。年齡21～73〔平均(43±21.7)〕歲。致傷原因:車禍傷17例，摔傷11例，砸傷6例，其他3例。閉合性骨折33例，開放性骨折4例。左側21例，右側16例。合并尺神經損傷1例，合并尺骨鷹嘴骨折2例。按照AO/ASIF分型:C1型13例，C2型9例，C3型15例。受傷至手術時間為2～24 h。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取健側臥位或俯臥位，手術入路均采用肘后正中入路，切口大小可適當向遠近端延長，解剖游離尺神經，并予以保護。在距尺骨鷹嘴尖以遠2～2.5 cm處橫形或V形截骨，將三頭肌向近端翻起，縱向切開關節(jié)囊，清除局部血腫，盡量保護側副韌帶，充分顯露肱骨骨折端，仔細辨認各骨折塊之間的解剖關系，將肱骨小頭、滑車及內外髁骨折塊逐一解剖復位，恢復關節(jié)解剖結構，用細克氏針做臨時固定。將髁間骨折復位固定變?yōu)轺辽瞎钦?。直視下恢復肱骨髁間與肱骨干的解剖關系，復位時應注意恢復上肢10°提攜角和肱骨髁45°前傾角，將3.5 mm重建鎖定鋼板根據(jù)肱骨小頭、肱骨遠端外側柱后緣的形狀進行塑性，并固定于肱骨遠端的外后側;再根據(jù)內側柱的內側骨嵴，將重建鎖定鋼板塑形，并固定于內側骨嵴上。鋼板塑形應盡量與骨骼貼合，雙側鋼板應盡量垂直放置。遠端松質骨螺釘應避免穿透鷹嘴窩、肱骨滑車及肱骨小頭關節(jié)面。固定滿意后拔出臨時固定克氏針。如復位固定后有骨質缺損用人工骨填充。將鷹嘴截骨塊復位，以張力帶鋼絲固定。常規(guī)前置尺神經。逐層縫合切口，放置負壓引流，24～48 h后拔除引流管。用可拆卸式支具固定肘關節(jié)。術后第2天，開始肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉。第5～14天功能鍛煉主要以主動活動為主。6 w后根據(jù)骨折愈合情況，開始進適當?shù)目棺桢憻挕?/p>

2 結果

本組全部病例均獲得隨訪，隨訪時間為3～47個月，平均28個月，傷口均一期愈合，骨折均愈合，臨床愈合時間6～10 w，骨性愈合時間為12～16 w。肘關節(jié)功能恢復滿意。術后出現(xiàn)異位骨化3例，尺神經牽拉損傷2例，給予神經營養(yǎng)藥治療后恢復。本組未發(fā)生術后感染病例。Cassebaum肘關節(jié)功能評分〔1〕進行肘關節(jié)評價，以肘關節(jié)伸直為 0°。優(yōu):伸 15°，屈130°;良:伸 40°，屈 120°;可:屈 110°，活動范圍 80°，或屈 110°，活動范圍50°;差:不能達到上述要求者。本組結果:優(yōu)19例，良14例，可4例，優(yōu)良率84.6%。典型病例:男，46歲，右肱骨遠端復雜粉碎骨折，傷后5 h(2009年10月3日)手術，行右肘后正中切口，尺骨鷹嘴截骨，骨折復位肱骨遠端雙鋼板內固定，尺骨鷹嘴張力帶鋼絲內固定術。見圖1～圖4。

圖1 術前 圖2 術后3天 圖3 術后3個月 圖4 術后2年取出內固定后

3 討論

3.1 手術治療的必要性 肱骨遠端粉碎骨折，如采用手法復位及尺骨鷹嘴牽引等非手術治療，肱骨關節(jié)面很難達到解剖復位，且外固定時間過長，不利于早期功能鍛煉，使肘關節(jié)功能喪失嚴重，所以非手術治療在臨床中已很少應用。根據(jù)Michael等統(tǒng)計，雖然手術方法在治療肱骨遠端骨折，仍存在著很多的并發(fā)癥，但是其治療效果明顯優(yōu)于采用非手術治療的患者〔2〕。手術治療可以恢復肘關節(jié)的解剖關系和穩(wěn)定性，牢固的內固定有利于早期進行功能鍛煉，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肘關節(jié)功能的恢復。

3.2 手術入路的選擇 本組患者全部使用肘后正中縱行切口，經尺骨鷹嘴截骨顯露方法。經尺骨鷹嘴截骨，是目前治療肱骨髁間骨折常用方法之一，因為沒有尺骨鷹嘴對手術視野的遮擋，使肱骨下端顯露充分，手術操作簡易。術后能夠早期進行關節(jié)功能鍛煉。

3.3 手術時機的選擇 應充分考慮患者的全身情況及局部軟組織的條件，在條件許可的前提下，應盡量早期手術治療。筆者認為肱骨遠端粉碎性骨折多有成角、旋轉畸形，常伴有血管神經卡壓嵌頓，早期骨折復位有利于解除壓迫，預防繼發(fā)性損傷。本文一般選擇在傷后24 h內進行手術，因為24 h后骨折周圍軟組織腫脹會明顯加重，傷后3～5 d達到腫脹高峰期，此時手術難度加大，軟組織出血增多，感染可能性增大。手術延誤1 w以上，也將增加異位骨化及骨折不愈合的風險，另外手術時間距傷后超過10 d以上者，骨折端將被部分吸收，特別是游離骨折塊，從而影響骨折的復位和固定〔3〕。

3.4 內固定方式的選擇 對于肱骨遠端粉碎性骨折，目前內固定的方法較多，AO推薦的雙鋼板法:外髁背側放置一塊重建鋼板，內髁內側放置一塊重建鋼板，兩塊鋼板互成90°放置，恢復肱骨遠端內、外側柱和滑車形成的等邊三角形結構，達到了堅強內固定的要求。Formasieri等〔4〕證實雙側鋼板抵御前曲和后曲應力的強度最大。Korner等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)使用雙側鎖定鋼板成90°放置能提供的初期屈伸及旋轉穩(wěn)定性明顯高于通常使用的肱骨遠端雙側重建鋼板。鎖定鋼板螺釘尾部螺紋和鋼板螺孔之間螺紋互相匹配，螺釘旋緊后，使鋼板、螺釘和骨固固成一個整體，鎖定鋼板和螺釘形成的內固定支架，具有高度的角穩(wěn)定性，形成一種內支架固定機制〔6〕。其內支架固定模式不是通過鋼板和骨之間加壓的摩擦力來維持穩(wěn)定性，不會對骨皮質血液循環(huán)造成明顯的破壞，利于骨折的愈合。而對于肱骨遠端粉碎性骨折，因為其鎖定鋼板的特殊設計，使其能夠提供更強的穩(wěn)定性和更高的螺釘抗拔出強度，從而提高內固定的可靠性，可以早期進行有效功能鍛煉。

3.5 骨折復位原則 恢復關節(jié)面平整，維持肱骨滑車寬度，力求達到滑車和肱骨小頭解剖復位，恢復肱骨遠端內外側柱及滑車形成的等邊三角形結構的完整性?；謴蜕现?0°提攜角和肱骨髁45°前傾角，恢復肘關節(jié)穩(wěn)定性。

3.6 手術后功能鍛煉 早期功能鍛煉已被公認為肱骨遠端粉碎性骨折術后肘關節(jié)功能恢復的關鍵因素，它能有效地避免肘關節(jié)粘連及僵直，防止骨質疏松、肌萎縮及關節(jié)纖維化〔7〕。解剖復位、穩(wěn)定內固定是術后早期功能鍛煉的先決條件〔8〕。而對于肱骨遠端粉碎性骨折，因為鎖定鋼板的特殊設計，為早期進行有效功能鍛煉，提供了保證。同時，切忌強力被動活動，這樣會增加關節(jié)周圍的出血，造成異位骨化，導致關節(jié)活動能力的降低。

肱骨遠端粉碎性骨折手術難度較大，掌握肱骨遠端的解剖特點，術前仔細分析骨折的類型，掌握正確的手術適應證，選擇恰當?shù)氖中g時機，通過熟練的手術技巧，解剖復位以及符合生物力學的堅強內固定，早期有效的功能鍛煉，是治療肱骨遠端粉碎性骨折，恢復關節(jié)功能，獲得療效的關鍵。雙側鎖定鋼板內固定技術固定牢靠，為術后早期功能鍛煉提供了保證，臨床療效滿意，可作為肱骨遠端粉碎性骨折的首選治療方法。

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R68

A

1005-9202(2011)12-2184-03

1 同濟大學附屬東方醫(yī)院骨科

鄧明高(1964-)，男，主治醫(yī)師，主要從事四肢創(chuàng)傷及骨折臨床研究。

〔2011-03-07收稿 2011-04-02修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)